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临床输血申请单

患者姓名：王某某性别：女年龄：52岁住院号：202307080123科室：消化内科床号：15床联系电话：138-XXXX-5678身份证号：32010619710315XXXX

一、临床诊断

1.主要诊断：上消化道大出血（急性非静脉曲张性）；失血性休克（代偿期）；中度贫血（急性失血性）。

2.次要诊断：慢性乙型病毒性肝炎（小三阳，病毒载量＜1000IU/mL，肝功能正常）；子宫肌瘤（多发，最大直径3.2cm，无经期延长或经量增多）；双侧膝关节骨关节炎（轻度）。

二、现病史

患者因“反复上腹痛1周，呕血伴黑便1天”于2023年7月8日10:0