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急诊科个案护理模板

患者王某，男性，58岁，于2023年10月15日19:30由120送入急诊科。主诉“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴恶心、大汗”。家属代诉：患者今日15:00无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈压榨样，范围约手掌大小，向左侧肩背部放射，休息及含服硝酸甘油（0.5mg×2片）未缓解，伴恶心、呕吐胃内容物1次（量约200ml），全身湿冷、乏力，无晕厥、意识障碍，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。既往有“高血压病”史5年，最高血压160/100mmHg，规律口服氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”史3年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史，无药物过敏史，吸烟史30年（20支/日），偶饮酒。

一、护理评估

1.生命体征：T36.8℃，P102次/分（律齐），R20次/分（节律规整），BP155/95mmHg（右上肢），SpO?95%（未吸氧）。患者神志清楚，急性病容，面色苍白，皮肤湿冷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

2.身体评估：疼痛评估采用数字评分法（NRS），患者主诉疼痛程度为7分（0-10分），疼痛部位固定于胸骨后，性质为压榨样，无体位相关性，无放射痛加重或缓解因素。腹部触诊软，无肌紧张，肝区、胆囊区无叩击痛，肠鸣音4次/分。四肢末梢皮温低，毛细血管再充盈时间3秒（正常≤2秒）。

3.辅助检查：

-心电图（19:40）：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波高尖，V1-V3导联ST段压低0.1mV。

-心肌损伤标志物（19:50）：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24U/L）。

-血常规：WBC11.2×10?/L（正常4-10×10?/L），N%85%（正常50-70%），Hb145g/L，PLT210×10?/L。

-生化：GLU11.5mmol/L（空腹），K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L，Cr85μmol/L，BUN5.8mmol/L。

-血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?88mmHg（正常95-100mmHg），PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE-1mmol/L。

-胸部X线：心肺未见明显异常。

二、护理问题

1.急性疼痛（胸痛）与心肌缺血缺氧有关：患者NRS评分7分，主诉持续性压榨样疼痛，伴恶心、大汗。

2.潜在并发症：急性左心衰竭、恶性心律失常、心源性休克与心肌梗死导致心肌收缩力下降、心电活动不稳定有关：患者存在广泛前壁心肌缺血（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高），cTnI显著升高，心肌损伤范围大。

3.焦虑与突发剧烈疼痛、疾病预后不确定有关：患者反复询问“会不会死”“什么时候能好”，表情紧张，家属陪同下仍频繁躁动。

4.知识缺乏（特定的）与未系统接受过冠心病防治知识教育有关：患者及家属对心肌梗死的诱因、症状识别、急救措施了解不足，吸烟史长达30年未戒断。

5.有皮肤完整性受损的危险与卧床时间延长、末梢循环差有关：患者四肢末梢皮温低，毛细血管再充盈时间延长，存在组织灌注不足。

三、护理措施

（一）急性疼痛护理

1.疼痛监测：每15分钟评估疼痛部位、性质、程度（NRS评分）、持续时间及伴随症状（恶心、出汗、呼吸困难），记录疼痛变化趋势。首次评估NRS7分，30分钟后复查NRS6分，1小时后复查NRS5分（予镇痛处理后）。

2.镇痛干预：遵医嘱予吗啡3mg静脉注射（缓慢推注，5分钟内完成），观察呼吸频率（用药前20次/分，用药后18次/分，无呼吸抑制）；同时舌下含服硝酸甘油0.5mg（注意监测血压，用药前BP155/95mmHg，用药后10分钟BP145/88mmHg，无低血压）。

3.氧疗支持：予鼻导管吸氧4L/min，维持SpO?≥97%（吸氧后SpO?升至98%），改善心肌缺氧状态。

4.环境干预：保持抢救室安静，减少声光刺激，关闭门窗降低噪音（控制在40分贝以下），协助患者取半卧位（抬高床头30°），减轻心脏负荷。

（二）潜在并发症预防与监测

1.急性左心衰竭：密切观察呼吸频率、节律及深度（每30分钟记录1次），听诊双肺底有无湿啰音（初始未闻及）；监测尿量（予留置导尿，记录每小时尿量，初始2小时尿量分别为45ml、50m