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疾病问诊知情同意书

患者姓名：____________________性别：______年龄：______身份证号：________________________

联系方式：____________________现住址：________________________（省/市/区）________________________（街道/社区）

为保障您在接受疾病问诊过程中的合法权益，明确医患双方的权利与义务，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，现向您充分说明本次疾病问诊的相关信息，请您在完全理解后签署本知情同意书。

一、问诊目的与内容

本次问诊为您提供与当前疾病相关的医学咨询、病情评估及诊疗建议服务。医生将通过以下方式全面了解您的健康状况，为后续诊断、治疗及健康管理提供依据：

1.病史采集：医生将询问您的现病史（包括症状起始时间、诱因、发展过程、缓解或加重因素、已采取的治疗措施及效果）、既往病史（包括高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，手术史、外伤史、输血史，药物及食物过敏史）、个人史（包括职业暴露史、烟酒嗜好及量、饮食习惯、运动习惯、睡眠情况）、月经婚育史（女性患者需提供月经周期、生育次数、避孕方式等信息）、家族史（包括直系亲属中是否存在肿瘤、心脑血管疾病、遗传性疾病等）。

2.症状评估：针对您主诉的不适（如疼痛、发热、咳嗽、乏力等），医生将详细询问症状的性质（如刺痛、钝痛）、部位（是否放射）、持续时间、频率、伴随症状（如发热是否伴寒战、咳嗽是否伴咳痰）及与生活行为的关联性（如餐后腹痛是否与饮食种类相关）。

3.体格检查：医生将进行必要的身体检查，包括生命体征（体温、血压、心率、呼吸频率）测量，头颈部、胸腹部、四肢等部位的视诊、触诊、叩诊、听诊（如肺部啰音、腹部压痛），以初步判断异常体征与疾病的关联性。

4.辅助检查建议：根据病史与体格检查结果，医生可能建议您完善相关辅助检查（详见本同意书第三部分“可能涉及的检查项目及风险”），以明确诊断或排除其他疾病。

二、问诊过程中可能涉及的检查项目及风险说明

为确保诊断准确性，问诊过程中可能需要您配合完成以下检查项目（具体以医生实际建议为准），每项检查的目的、风险及注意事项如下：

（一）实验室检查

1.血常规：通过检测红细胞、白细胞、血小板等指标，评估是否存在感染、贫血或血液系统疾病。风险：仅需采集少量静脉血（约2-5ml），可能出现穿刺部位短暂疼痛、淤血（发生率约1%-3%），通常1-3天自行缓解。

2.生化检查（肝肾功能、血糖、血脂等）：评估肝肾功能、代谢状态及心血管疾病风险。需空腹8小时以上采血，避免饮食影响结果。风险与血常规类似。

3.病原学检测（如新冠病毒抗原/核酸、支原体抗体等）：明确感染病原体类型。咽拭子或鼻拭子采集可能引起短暂恶心、鼻部不适（发生率约5%-10%），通常可耐受。

（二）影像学检查

1.超声检查（腹部、甲状腺、乳腺等）：利用声波成像，观察器官结构及病变（如肿瘤、结石）。无辐射，检查时需暴露检查部位，耦合剂可能引起皮肤短暂清凉感（无刺激性）。

2.X线/CT检查：通过X射线成像，用于肺部、骨骼等部位的疾病诊断（如肺炎、骨折）。CT辐射剂量高于X线（单次胸部CT约2-8mSv，相当于自然环境中6-24个月的辐射暴露量），但在安全范围内。孕妇（尤其是孕早期）需提前告知医生，权衡利弊后决定是否检查。

3.磁共振成像（MRI）：利用磁场成像，无辐射，适用于中枢神经系统、软组织病变的精细检查。体内有金属植入物（如心脏起搏器、钢钉）者禁止检查；幽闭恐惧症患者可能出现紧张、呼吸急促（发生率约3%-5%），可提前告知医生使用镇静药物。

（三）其他特殊检查

1.心电图/动态心电图（Holter）：评估心脏电活动，诊断心律失常、心肌缺血等。检查时需在胸部粘贴电极片，可能引起皮肤轻微敏感（发生率约2%），移除后可恢复。

2.胃肠镜检查：通过内镜观察食管、胃、肠道黏膜病变（如溃疡、息肉）。普通胃肠镜可能引起恶心、腹胀（发生率约30%-50%）；无痛胃肠镜需注射麻醉药物，可能出现头晕、恶心（发生率约5%-10%），麻醉风险（如过敏、呼吸抑制）极低（0.1%），医生将提前评估您的麻醉耐受能力。

特别说明：以上检查项目需根据您的具体病情选择，部分检查可能需提前预约或准备（如胃肠镜需清肠、CT增强需注射造影剂并提前确认过敏史）。所有检查均遵循“必要、最小伤害”原则，医生将优先选择无创或低风险检查。

三、问诊的受益与潜在风险

（一）受益

通过系统问诊及必要检查，医生可更准确地判断您的病情