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浙江省长期护理保险经办规程（试行）

一、参保登记管理

（一）参保范围

浙江省行政区域内，参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的在职职工、退休人员，以及参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）且未参加职工医保的人员（以下统称“参保人员”），均纳入长期护理保险（以下简称“长护险”）覆盖范围。参保人员身份发生变更的，应在30日内通过医保经办渠道办理参保关系变更登记。

（二）登记方式与材料

参保人员通过以下方式办理长护险参保登记：

1.线上渠道：通过“浙里医保”APP、浙江政务服务网等平台，填写《浙江省长期护理保险参保登记表》（以下简称《登记表》），上传本人有效身份证件（正反面）、医保电子凭证或社会保障卡电子信息。

2.线下渠道：至参保地医保经办服务窗口，提交《登记表》原件、有效身份证件复印件、医保电子凭证或社会保障卡原件。

职工医保参保人员随基本医保参保关系同步登记；居民医保参保人员需在居民医保集中参保期内同步完成长护险登记，逾期未登记的，可在非集中参保期申请补登，补登后次月起享受待遇（待遇等待期不超过6个月，具体由各统筹区规定）。

（三）信息维护

参保人员姓名、身份证号、联系电话、居住地址等基础信息发生变更的，应在变更后15日内通过线上或线下渠道提交变更申请，医保经办机构自收到申请之日起5个工作日内完成信息更新。参保关系终止（如基本医保关系转出、参保人员死亡等）的，长护险关系同步终止，终止时间以基本医保关系终止时间为准。

二、失能等级评估管理

（一）评估申请

参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致长期失能，持续失能6个月以上（含），且日常生活活动能力需长期护理的，可由本人、监护人或代理人（以下简称“申请人”）向参保地医保经办机构提出失能等级评估申请。申请时需提交以下材料：

1.申请人有效身份证件（代理人需同时提供授权委托书）；

2.参保人员社会保障卡或医保电子凭证；

3.二级及以上医疗机构或康复机构出具的疾病诊断证明、病历资料（含近6个月内的诊疗记录）；

4.填写完整的《浙江省长期护理保险失能等级评估申请表》（以下简称《评估表》）。

（二）评估受理与组织

医保经办机构收到申请材料后，应在5个工作日内完成形式审核。材料齐全的，予以受理并出具《受理通知书》；材料不齐全的，一次性告知补正要求，补正后重新计算受理时间。

受理后，医保经办机构通过公开招标选定的第三方评估机构（以下简称“评估机构”），在15个工作日内组织评估人员（至少包含1名执业医师、1名护理专业人员）开展现场评估。评估人员需提前3个工作日与申请人确认评估时间、地点（原则上为参保人员居住地）。

（三）评估标准与结果

评估依据《浙江省长期护理保险失能等级评估标准（试行）》，从日常生活活动能力（进食、穿衣、转移、如厕、洗澡、床椅移动等6项）、认知能力（意识水平、沟通交流、记忆能力等3项）、感知觉与社会参与能力（视听觉、肢体活动、社会交往等3项）三个维度进行综合评分，分为轻度失能（60分＞总分≥40分）、中度失能（40分＞总分≥20分）、重度失能（总分＜20分）三个等级。

评估结束后，评估机构应在7个工作日内出具《失能等级评估结论书》（以下简称《结论书》），明确评估等级及依据。医保经办机构收到《结论书》后，在参保地政务网站或社区公示栏公示5个工作日，接受社会监督。

（四）异议处理

申请人对评估结论有异议的，可在公示期内（或收到结论书后10个工作日内）向医保经办机构提出复核申请。医保经办机构应在5个工作日内组织原评估机构以外的第三方评估机构重新评估，复核结论为最终结论。复核费用由申请人先行垫付，复核结论与原结论一致的，费用由申请人承担；不一致的，费用由医保基金支付。

三、待遇申请与审核

（一）待遇申请条件

参保人员经评估为中度及以上失能（含中度）的，可申请长护险待遇。待遇享受起始时间为评估结论公示期满次日，或复核结论生效次日。

（二）申请材料与渠道

申请人需提交以下材料向参保地医保经办机构提出待遇申请：

1.申请人有效身份证件（代理人需同时提供授权委托书）；

2.参保人员社会保障卡或医保电子凭证；

3.有效的《失能等级评估结论书》；

4.选择居家护理服务的，需提供与定点居家护理服务机构签订的《居家护理服务协议》；选择机构护理服务的，需提供定点护理服务机构出具的入住证明；选择社区护理服务的，需提供与定点社区护理服务机构签订的《社区护理服务协议》。

申请渠道包括线上（“浙里医保”APP、浙江政务服务网）和线下（参保地医保经办服务窗口），医保经办机构自收到申请材料之日起10个工作日内完成审核。

（三）待遇审核与生效