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社区卫生服务中心社区中心健康档案管理制度

一、健康档案建档管理规范

（一）建档对象与范围

社区卫生服务中心健康档案建档对象为辖区内常住居民（居住满6个月及以上），包括户籍居民与非户籍居民。重点覆盖0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等国家基本公共卫生服务重点人群，同时兼顾一般人群。建档范围涵盖个人基本信息、健康状况评估、疾病诊疗记录、公共卫生服务干预记录及健康危险因素监测数据。

（二）建档方式与流程

1.主动建档：通过家庭医生签约服务、社区健康普查、入户随访等方式，由责任医生或护士携带移动终端设备（如平板电脑、健康档案信息系统移动端）入户采集信息，现场完成电子档案录入并同步至中心信息平台。入户建档需提前与社区居委会对接，明确时间、区域及重点人群，避免重复打扰居民。

2.门诊建档：居民至中心就诊或接受健康咨询时，导诊人员引导至建档窗口，由接诊医生通过电子健康档案系统调取或新建档案，同步录入就诊信息、既往病史及生活方式数据。急诊患者可先行诊疗，24小时内补全档案信息。

3.体检建档：结合国家基本公共卫生服务项目年度体检（如65岁以上老年人健康体检、0-6岁儿童健康管理），在体检现场通过信息系统直接生成体检报告并关联至个人健康档案，体检数据需经主检医生审核后录入，确保准确性。

4.转接建档：接收外埠转入居民健康档案时，需通过区域卫生信息平台或纸质档案（加盖原建档机构公章）完成转接，7个工作日内核对信息完整性，重点核查过敏史、慢性病用药、手术史等关键内容，无误后录入本地系统并标记“转入”状态。

（三）建档内容与标准

健康档案内容分为基础信息与动态信息两类：

1.基础信息：包括居民姓名、性别、身份证号、联系方式、居住地址（精确到门牌号）、职业类别、婚姻状况、文化程度、医保类型等个人标识信息；既往病史（含传染病史）、家族史（直系亲属重大疾病史）、过敏史（药物、食物及其他过敏原）、残疾状况等健康背景信息；吸烟（日均支数、烟龄）、饮酒（日均饮酒量、酒龄）、运动频率（每周次数、每次时长）、膳食结构（盐油摄入、蔬果摄入量）等生活方式信息。

2.动态信息：涵盖门诊、住院诊疗记录（含诊断结果、处方用药、检查检验报告）；公共卫生服务记录（如高血压患者每季度至少1次随访、糖尿病患者每季度至少1次随访、孕产妇5次产前检查及2次产后访视记录）；健康体检数据（身高、体重、血压、血糖、血脂、肝肾功能等指标）；健康教育参与记录（讲座、咨询、资料领取情况）；疫苗接种信息（一类、二类疫苗接种时间、剂次）；重点人群干预记录（如老年人认知功能筛查结果、儿童生长发育评估、严重精神障碍患者危险性评估）。

所有信息录入需遵循《国家基本公共卫生服务规范》及《健康档案基本架构与数据标准》，使用标准化术语与代码（如ICD-10疾病分类编码、药品通用名），避免口语化表述。电子档案字段设置需与区域卫生信息平台兼容，确保数据互通。

二、健康档案动态更新管理要求

（一）更新频率与触发条件

1.一般人群：每年至少进行1次健康信息核查，结合年度健康体检或家庭医生签约履约完成，重点更新居住地址、联系方式、职业变动等基础信息，以及体重、血压等简易健康指标。

2.重点人群：

-0-6岁儿童：结合新生儿访视（出生后1周内）、满月健康管理（28-30天）、3/6/8/12/18/24/30/36月龄健康检查，每次检查后24小时内更新生长发育（身高、体重、头围）、疫苗接种、营养喂养指导记录。

-孕产妇：孕早期（13周前）、孕中期（16-20周、21-24周）、孕晚期（28-36周、37-40周）产前检查后24小时内更新孕周、血压、宫高腹围、胎心等指标；产后访视（出院后7天内、产后42天）完成后48小时内更新产后恢复情况、新生儿健康状态。

-65岁以上老年人：年度健康体检后3个工作日内录入血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇）、心电图等检查结果；每半年至少1次家庭随访，更新生活自理能力评估（如ADL量表评分）、跌倒风险筛查结果。

-高血压患者：每季度至少1次面对面随访，随访后24小时内更新血压值（非同日3次测量平均值）、心率、用药依从性（漏服次数）、饮食运动干预效果；血压控制不稳定者（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）增加至每月1次随访并即时更新。

-2型糖尿病患者：每季度至少1次面对面随访，随访后24小时内更新空腹血糖值、餐后2小时血糖（必要时）、糖化血红蛋白（每半年1次）、用药调整记