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急性脑出血危重患者护理记录单

2024-05-2008:15患者由急诊平车推入病房，平卧位，呼之能应但反应迟钝，家属代诉：患者今晨6时起床后突发言语不清、右侧肢体无力，伴恶心呕吐1次（非喷射性，胃内容物约150ml），无抽搐、二便失禁。既往有高血压病史5年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；否认糖尿病、冠心病史。查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP205/115mmHg（右上肢）；SpO?95%（未吸氧）。意识状态：嗜睡（GCS评分12分：睁眼3分，语言3分，运动6分）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力3级，左侧5级；右侧巴氏征阳性，左侧阴性；颈软无抵抗。急诊头颅CT示：左侧基底节区脑出血（出血量约35ml），周围可见低密度水肿带，中线结构左偏约0.5cm。遵医嘱予一级护理，病危通知；持续心电监护；氧气吸入3L/min；抬高床头15°-30°；建立静脉通路（左上肢留置针），予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内滴完），注射用尼莫地平4mg加入0.9%氯化钠注射液250ml中以2ml/h泵入；留置胃管（16号，插入深度55cm，回抽见胃液，注入空气听诊器于胃部闻及气过水声确认在位）；留置导尿管（16号双腔尿管，引流出淡黄色尿液约200ml，尿袋固定于床沿下30cm）。

2024-05-2008:30甘露醇输注完毕，记录尿量：前30分钟尿量80ml。监测BP185/105mmHg，P88次/分，R22次/分，SpO?98%（吸氧中）。患者仍嗜睡，呼之能睁眼，回答问题不切题（语言评分2分），GCS评分11分。右侧肢体自主活动减少，刺激后可回缩（运动评分5分）。观察双侧瞳孔直径3mm，对光反射存在。口腔内可见少量分泌物，予无菌纱布擦拭清洁，无异味及溃疡。皮肤评估：全身皮肤完整，骶尾部、双侧髂前上棘、内外踝无压红；双下肢皮肤温暖，足背动脉搏动对称（+）。

2024-05-2009:00尼莫地平泵入30分钟，监测BP178/100mmHg，P90次/分，R20次/分。患者出现烦躁，双手不自主抓握床栏，予约束带保护性约束（上肢约束带松紧度以能容纳1指为宜，每2小时松解1次并观察局部皮肤血运），同时口头安抚：阿姨，您现在在医院，我们会一直陪着您，不要用力挣扎，避免受伤。观察胃管在位，予回抽胃残余量约30ml（100ml），遵医嘱予5%葡萄糖氯化钠注射液100ml鼻饲（温度38℃），注入速度缓慢（约15ml/min），注入后予20ml温水冲管。导尿管引流通畅，尿液澄清，记录2小时总尿量210ml（正常范围）。

2024-05-2010:00患者意识状态进一步下降，呼之不应，疼痛刺激（按压眶上神经）可见左侧肢体有躲避反应，右侧肢体无自主活动（GCS评分8分：睁眼2分，语言1分，运动5分）。双侧瞳孔左侧3mm，右侧3.5mm，对光反射左侧迟钝、右侧存在。立即通知值班医生，同时调整氧气流量至4L/min，SpO?维持98%-99%。监测BP190/108mmHg，P95次/分，R24次/分（呼吸浅快）。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。检查约束带部位皮肤无红肿、压痕，松解后活动上肢5分钟，重新约束。触诊腹部软，无膨隆及压痛。

2024-05-2010:15医生查看患者后，考虑颅内压升高，予20%甘露醇125ml再次快速静滴，呋塞米20mg静推。同时急查血常规、凝血功能、电解质（结果待回报）。予冰袋物理降温（放置于双侧腋窝、腹股沟，避开枕后、耳廓等部位），30分钟后复测T36.5℃（体温正常，停止冰敷）。

2024-05-2010:30甘露醇输注完毕，观察患者口角有少量唾液流出，予无菌棉签擦拭，头偏向右侧防止误吸。监测BP170/95mmHg，P88次/分，R22次/分。SpO?98%。尿量：前30分钟100ml（呋塞米起效）。

2024-05-2011:00患者出现频繁吞咽动作，呼吸音粗，听诊双肺底可闻及痰鸣音，SpO?95%（吸氧4L/min）。立即予经口气管内吸痰（使用12号吸痰管，负压150-200mmHg，插入深度15cm，每次吸痰时间15秒，间隔3分钟，共吸引2次），引出白色黏痰约5ml，吸痰后SpO?回升至98%。予拍背排痰（手掌呈杯状，从下至上、由外向内叩击背部，避开脊柱及肾区，持续5分钟），患者无咳嗽反射。

2024-05-2012:00患者意识呈浅昏迷（GCS评分6分：睁眼1分，语言1分，运动4分），疼痛刺激右侧肢体无反应，左侧肢体可见屈曲（运动评分4分）。双侧瞳孔左侧4mm，右侧3.5mm，对光反射左侧消失、右侧迟钝。BP185/105mmHg，P100次/分，R26次/