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居民健康档案管理服务规范

第一章总论：规范目的、定义与基本原则

为规范居民健康档案的建立、使用、维护和管理，促进基本公共卫生服务均等化，提升医疗卫生服务质量和效率，为居民提供连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务，依据国家相关法律法规和卫生健康政策，制定本《居民健康档案管理服务规范》。居民健康档案是记录居民健康状况的系统性文件，包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、主要健康问题和其他医疗卫生服务记录等。它是开展基本公共卫生服务和基本医疗服务的基础性资料，是实现居民自我健康管理和医疗卫生机构间信息互联互通、共享协同的关键载体。本规范适用于各级各类基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等，为其开展居民健康档案管理工作提供标准化指引。

居民健康档案管理服务遵循以下基本原则：自愿与引导相结合，居民自愿建立和自主使用健康档案，医疗卫生机构应通过宣传教育，积极引导居民参与。规范性与统一性，档案的内容、格式、信息标准、编码体系和管理流程应统一规范，确保信息的准确性、完整性和可比性。连续性与动态性，健康档案伴随居民终身，应持续记录其生命各阶段的健康相关信息，并及时更新，反映动态变化。保护隐私与安全，严格遵守医疗信息安全与隐私保护的法律法规，采取有效的管理和技术措施，确保居民健康信息安全，防止泄露、篡改和丢失。便捷与共享，在保障信息安全和个人隐私的前提下，逐步推进健康档案信息在授权范围内的规范共享与有效利用，支持分级诊疗和协同服务。实用性与公益性，健康档案管理应服务于居民的健康需求，为疾病预防、诊断、治疗、康复和健康管理提供支撑，体现医疗卫生服务的公益性质。本规范的制定与实施，旨在推动居民健康档案从静态的“信息仓库”向动态的“健康管理工具”转变，最终服务于提升全民健康水平的根本目标。

第二章健康档案的建立、内容与信息标准

居民健康档案的建立以常住居民为主要对象，包括户籍居民和在辖区内居住半年以上的非户籍居民。建档工作主要由基层医疗卫生机构承担，通过多种途径开展：在居民到基层医疗卫生机构接受首次服务时，由接诊医生或护士负责为其建立健康档案；通过入户服务、疾病筛查、健康体检、健康教育活动等机会建立；与相关部门协作，利用新生儿访视、预防接种、孕产妇保健等时机同步建立。居民健康档案包括个人基本档案和家庭健康档案。个人基本档案是核心，其内容涵盖：个人基本信息，包括人口学信息、联系方式、血型、文化程度、职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等。健康体检信息，记录一般健康检查、生活方式、健康状况及其评估、辅助检查结果等。重点人群健康管理记录，包括0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等重点人群的国家基本公共卫生服务项目要求的专项健康管理记录。其他医疗卫生服务记录，包括就诊记录、会诊与转诊记录、住院病案首页、出院小结、辅助检查检验报告、用药记录、健康教育记录等。家庭健康档案则包括家庭基本信息、家庭成员主要健康问题、家庭生活周期、家庭功能评估等，用于开展以家庭为单位的健康管理。

为确保信息的标准化和可交换性，健康档案的信息采集必须遵循统一的数据元标准、编码体系和值域。数据元是健康信息的最小单位，需明确定义其名称、标识符、数据类型、表示格式、允许值等。例如，性别采用国家标准《个人基本信息分类与代码》中的代码，疾病诊断名称优先采用《疾病分类与代码国家临床版》，药品使用需关联《国家基本药物目录》或医保药品目录编码。档案中的日期、时间采用统一的格式，数值型数据应明确单位。在信息采集时，应确保来源可靠，对于居民自述信息需注明，对于检查检验结果应记录机构名称和日期。通过标准化，为区域内、机构间健康档案信息的互联互通、业务协同和数据分析奠定技术基础，避免形成“信息孤岛”。

第三章健康档案的使用、更新与维护

建立健康档案的目的在于有效使用。健康档案应在保障居民隐私和遵守相关规定的前提下，服务于临床诊疗、公共卫生服务和居民自我健康管理。在临床诊疗中，接诊医生应首先查阅患者的健康档案，了解其既往健康状况、过敏史、慢性病史、用药史等，为本次诊疗决策提供参考，并将本次诊疗的关键信息（诊断、处置、用药、检查检验结果、随访建议等）及时归入档案。在公共卫生服务中，档案是开展预防接种、妇幼保健、老年人健康管理、慢性病随访、健康教育等工作的基础，服务记录应及时、准确地录入档案。在居民自我健康管理方面，应通过信息化手段，在保障安全的前提下，为居民提供便捷的查询个人健康档案的渠道，使其了解自身健康状况，参与健康决策，提高健康素养。

健康档案的生命力在于动态更新与持续维护。更新与维护的责任主体是基层医疗卫生机构和为居民提供服务的相关医疗卫生机构。更新内容包括：定期更新的信息，如健康体检、重点人群随访等按服务规范要求定期记录的信息。随时更