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私人工伤赔偿协议范文

甲方（用人单位）：

地址：

法定代表人：

乙方（受伤员工）：

住址：

身份证号码：

鉴于甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方在甲方工作期间发生的工伤事故赔偿事宜，达成如下协议：

一、事故经过

1.乙方于______年______月______日在甲方从事________工作期间，发生了工伤事故。

2.事故发生后，甲方及时采取了救治措施，将乙方送往________医院进行救治。

3.经医院诊断，乙方伤情为：________________。

二、赔偿项目及标准

1.医疗费：根据乙方伤情，甲方一次性赔偿乙方医疗费人民币________元。

2.误工费：根据乙方实际误工天数，甲方一次性赔偿乙方误工费人民币________元。

3.护理费：乙方在治疗期间需要护理的，甲方一次性赔偿乙方护理费人民币________元。

4.交通费：乙方因治疗伤情发生的交通费用，甲方一次性赔偿乙方人民币________元。

5.住宿费：乙方因治疗伤情发生的住宿费用，甲方一次性赔偿乙方人民币________元。

6.残疾赔偿金：根据乙方伤情，如构成残疾，甲方按照《工伤保险条例》规定的标准，一次性赔偿乙方残疾赔偿金人民币________元。

7.丧葬费：如乙方因工伤事故不幸去世，甲方一次性赔偿乙方丧葬费人民币________元。

8.死亡赔偿金：如乙方因工伤事故不幸去世，甲方按照《工伤保险条例》规定的标准，一次性赔偿乙方死亡赔偿金人民币________元。

9.精神损害抚慰金：根据乙方伤情及家庭情况，甲方一次性赔偿乙方精神损害抚慰金人民币________元。

三、赔偿方式

1.甲方在本协议签订后3个工作日内，一次性支付乙方上述赔偿金。

2.乙方收款后，应向甲方出具收据，收据作为本协议的附件。

四、其他约定

1.乙方承诺在收到甲方赔偿金后，不再就本次工伤事故向甲方主张任何权利。

2.乙方同意放弃追究甲方及甲方相关责任人的刑事责任。

3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

4.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

甲方（盖章）：

乙方（签字）：

签订日期：______年______月______日

以下为附件：

1.乙方身份证复印件

2.医院诊断证明

3.医疗费发票及清单

4.误工证明

5.护理证明

6.交通费、住宿费发票

7.收据