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2025年医院全科医学科工作总结和2026年工作计划

2025年，全科医学科在医院“强基层、重预防、促融合”的战略引领下，紧扣“全人全程健康管理”核心定位，以家庭医生签约服务为抓手，以慢性病综合管理为突破，以学科能力提升为支撑，全面完成年度工作目标。全年门诊量达12.8万人次，较2024年增长15%；家庭医生签约覆盖辖区常住居民82%，重点人群（65岁以上、高血压、糖尿病患者）签约率95%；高血压、糖尿病规范管理率分别提升至89%、87%，患者年度急性事件发生率较上年下降12%；团队参与省级科研课题2项，发表核心期刊论文5篇；获“市级优质家庭医生团队”“医院年度服务创新科室”等荣誉。现将具体工作总结如下：

一、2025年核心工作成效与经验

（一）服务模式迭代：从“被动接诊”到“主动健康管理”

1.签约服务精准化：打破传统“一刀切”签约模式，推行“基础包+个性包”双轨制。基础包覆盖健康档案管理、年度体检、用药指导等8项基础服务；个性包针对慢病人群增设“动态监测+并发症预警”（如糖尿病患者每2周远程血糖监测+季度眼底筛查）、针对老年人群增设“适老化家居评估+跌倒风险干预”等6类专项服务。全年新增个性包签约2300户，占总签约量的28%，签约居民年度非计划住院率下降18%。

2.慢性病管理闭环化：建立“筛查-评估-干预-随访”全流程管理体系。联合内分泌科、心内科、肾内科组建“1+X”慢病管理小组（1名全科医生+X名专科医生），针对高血压合并冠心病患者制定“血压达标+冠脉风险分层”双目标管理方案，全年完成重点人群健康评估1.2万人次，调整个性化用药方案4500例，开展“健康课堂”48场（覆盖2600人次），患者自我管理知晓率从72%提升至85%。

3.医防融合纵深化：与社区卫生服务中心、疾控中心建立“信息共享-联合干预”机制。在流感季前2个月完成65岁以上老人流感疫苗接种率89%（超目标14%）；针对辖区脑卒中高危人群（经筛查识别320人），联合康复科开展“早期康复介入”项目，3个月内随访显示患者日常生活能力评分平均提升22分；参与宫颈癌、结直肠癌机会性筛查4100人次，阳性转诊率100%。

（二）学科能力提升：从“临床服务”到“教学科研双驱动”

1.教学体系完善：作为医院住院医师规范化培训全科专业基地，全年带教规培生32名、实习生18名，创新“案例工作坊+社区实践”双轨培训模式。每月组织“真实病例复盘会”（如“老年患者多重用药管理”“急性胸痛鉴别诊断”），邀请急诊科、药学部专家参与；每季度安排规培生到社区卫生服务站驻点1周，参与家庭医生入户随访，强化“社区-医院”联动思维。年度考核中，规培生临床技能通过率100%，社区实践考核优秀率68%（较上年提升15%）。

2.科研转化落地：聚焦“社区常见健康问题”开展应用性研究。牵头的“基于家庭医生签约的老年综合评估工具优化”课题（省级重点研发计划），通过分析500份老年患者评估数据，优化了涵盖认知、营养、功能状态的12项评估指标，形成《社区老年综合评估操作指南（2025版）》；参与的“基层高血压患者动态血压监测价值”多中心研究，证实动态血压异常患者（占比34%）调整用药后血压达标率提升25%，相关成果已应用于科室日常诊疗。

（三）团队建设强化：从“单兵作战”到“多专业协作”

1.人才梯队优化：现有医师12名（副主任医师3名、主治医师5名、住院医师4名）、护士8名、公卫医师2名，团队中具备全科医学硕士学位者占比60%（较上年提升15%）。通过“青蓝计划”（资深医师带教青年医师）、“技能擂台赛”（每季度开展病史采集、健康宣教等专项竞赛），青年医师独立处理常见问题能力显著提升，住院医师门诊首诊准确率从78%提升至88%。

2.跨学科协作深化：与药学部共建“全科药学联合门诊”，针对多重用药患者（≥5种药物）开展用药重整，全年干预患者210例，平均减少非必要用药2.3种，药物不良反应发生率下降40%；与心理科建立“心身问题转诊绿色通道”，识别焦虑抑郁共病患者350例，转诊干预后患者满意度达92%；与康复科合作开展“术后社区康复指导”，覆盖骨科、神经外科术后患者180例，患者康复周期平均缩短14天。

二、存在问题与不足

尽管取得阶段性成效，但对照“全周期健康管理标杆科室”目标，仍存在三方面短板：一是人才结构需进一步优化，高年资全科医师占比（25%）低于三级医院平均水平，社区实践经验丰富的“复合型”人才储备不足；二是信息化支撑能力待提升，现有健康管理平台与医院HIS系统、社区卫生服务中心数据互通率仅60%，部分患者动态监测数据（如家庭血压、血糖）未能实时同步，影响干预时效性；三是居民健康素养仍需加强，调查显示30%签约居民对“全科首诊