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2026年社区慢性病防治年度工作计划

2026年社区慢性病防治工作以“预防为主、防治结合、精准管理、共建共享”为指导原则，聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）等5类重点慢性病，围绕“降低发病风险、提升管理质量、减少并发症发生”核心目标，通过完善防治网络、优化服务流程、强化技术支撑、深化居民参与，全面构建“社区主导、家庭协同、医防融合”的慢性病防治体系。具体工作计划如下：

一、精准筛查与动态监测，夯实防治基础

以社区卫生服务中心为枢纽，联合社区居委会、物业、网格管理员，全面开展重点人群底数摸排与健康筛查。

1.筛查覆盖扩面：针对35岁及以上常住居民，全年完成高血压初筛1.2万人次（覆盖率≥90%）、糖尿病初筛1万人次（覆盖率≥85%）；65岁及以上老年人、有慢性病家族史人群、超重/肥胖者等高危群体筛查覆盖率达100%。筛查工具采用标准化电子血压计、便携式血糖仪（经计量认证），结合身高体重测量、腰围检测、吸烟饮酒史问询等基础信息采集，确保数据准确性。

2.监测体系升级：依托区域全民健康信息平台，整合社区卫生服务中心电子健康档案、家庭医生签约系统、体检机构数据，建立“一人一档一码”动态监测库。对已确诊慢性病患者（目标管理人群约2800人），每月自动抓取血压、血糖等关键指标数据（通过智能穿戴设备或患者主动上传），异常值触发预警提醒，由家庭医生团队48小时内完成干预跟进。

3.风险评估细化：为筛查出的高危人群（预计约500人）定制“慢性病风险评估报告”，内容包括个体风险因素（如盐油摄入、运动频率、睡眠质量）、10年发病概率预测、针对性干预建议。评估结果通过社区健康驿站自助终端、家庭医生面访、微信小程序三种方式反馈，确保居民理解率≥95%。

二、分层分类管理，提升干预实效

根据患者病情严重程度、自我管理能力、并发症风险等指标，将管理对象分为“稳定期”“波动期”“高风险期”三类，实施差异化干预策略。

1.稳定期患者（占比约60%）：以自我管理支持为主，每季度由家庭医生团队通过电话或视频随访1次，重点核查用药依从性、生活方式改善情况；每半年安排1次免费健康体检（含肝肾功能、心电图等）；发放“健康管理手册”，配套“21天行为改变打卡”小程序，通过积分兑换（如健康食品、体检折扣券）激励持续参与。

2.波动期患者（占比约30%）：由家庭医生团队每月上门随访1次，重点监测血压/血糖波动规律，调整用药方案（需上级医院专科医生确认），指导家庭照护者掌握血压测量、胰岛素注射等基础技能；联合社区康复师制定“运动处方”（如每周3次、每次30分钟的快走或八段锦），每2周通过视频督导运动执行情况。

3.高风险期患者（占比约10%）：纳入“社区-医院-家庭”三方联动管理，由社区卫生服务中心副主任医师以上专家牵头，每2周组织1次多学科会诊（涵盖内科、全科、营养科、心理科）；与辖区三甲医院建立“绿色转诊通道”，优先安排专家门诊、检查检验；家庭医生团队每日电话随访，动态调整急救预案（如备急救药品、明确送医路线）。

三、全周期健康教育，培育健康行为

以“知-信-行”理论为指导，构建“线上+线下”“普及+精准”的健康教育网络，力争居民慢性病防治知识知晓率≥85%，健康行为形成率≥70%。

1.线下阵地强化：在社区党群服务中心、养老驿站、幼儿园家长课堂设立“健康小屋”，配置血压/血糖自测设备、膳食模型（如盐勺、油壶）、运动器材（如握力器、弹力带）。每月开展“健康主题日”活动：1月“限盐控油月”（示范低油盐菜品制作）、4月“戒烟宣传月”（组织戒烟互助小组）、7月“运动健康月”（社区健身操比赛）、10月“慢病管理月”（邀请康复患者分享经验）。

2.线上平台赋能：开发“社区健康云”微信小程序，设置“科普课堂”（每周更新1条短视频，内容涵盖用药误区、并发症识别等）、“互动问答”（家庭医生团队每日19:00-20:00在线答疑）、“健康挑战”（如连续7天步数≥6000步可兑换健康积分）。针对老年群体，开通“语音播报”功能，重点内容通过社区广播每日17:00-17:10滚动播放。

3.重点人群聚焦：针对家庭主妇（承担主要膳食制作），开展“家庭烹饪师”培训（每季度2期），教授“一荤一素一菌”搭配原则、食物多样化技巧；针对退休职工（空闲时间多但易焦虑），组织“慢病自我管理小组”（每组10-15人），由社工引导讨论情绪调节、社交支持等话题；针对儿童青少年（预防成年期发病），联合学校开展“小手拉大手”活动（如绘制“健康家庭食谱”、记录家庭成员运动时长）。

四、医防融合与资源协同，强化支撑保障

1.家庭医生团队能力提升：全年开展6次专题培训（内容涵盖慢性病指南解读、智能设