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2026年口腔医疗管理公司手术室消毒隔离管理制度

第一章总则

第一条制定目的

手术室是口腔医疗侵入性操作的核心场所，其消毒隔离质量直接关系患者手术安全，是预防和控制院内交叉感染的关键环节。为全面规范本公司下属各口腔诊疗机构手术室的消毒隔离管理工作，明确各环节操作标准、责任分工及管控要求，建立全流程闭环管理机制，提升手术室感染防控规范化水平，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《口腔诊疗器械消毒灭菌技术操作规范》等相关法律法规及行业标准，结合本公司口腔手术诊疗实际特点，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本公司所属所有口腔诊疗机构（含门诊部、诊所）的手术室（含手术间、消毒准备间、器械储存间、复苏观察区等附属区域）的消毒隔离管理工作，覆盖手术诊疗全流程的环境消毒、器械灭菌、人员防护、物品管理、医疗废物处置等所有相关环节。公司质量管理部门、各机构负责人、手术室医护人员、消毒供应室工作人员、院感专员及相关岗位人员，均需严格遵守本制度规定。

第三条核心定义

本制度所指消毒隔离相关术语定义如下：1.消毒：指杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理过程；2.灭菌：指杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理过程；3.清洁区：指手术室中未被病原微生物污染的区域，如器械储存间、医护人员休息室；4.半污染区：指手术室中可能被病原微生物污染的区域，如消毒准备间、敷料打包区；5.污染区：指手术室中直接接触患者或被病原微生物污染的区域，如手术间、复苏观察区。

第四条核心原则

分区管控原则：严格划分手术室清洁区、半污染区、污染区，明确各区域功能定位和管理要求，落实分区隔离措施，避免交叉污染。

全程无菌原则：手术诊疗全流程严格遵循无菌操作规范，手术器械、敷料等必须达到灭菌标准，环境消毒符合规定要求，确保手术安全。

责任闭环原则：明确各部门、各岗位在消毒隔离管理中的职责，建立“操作-监测-整改-复核”的全流程责任链条，确保责任落实到人。

科学规范原则：严格按照法律法规和行业标准要求，结合口腔手术诊疗特点，制定科学合理的消毒隔离操作流程，确保操作标准化、规范化。

持续改进原则：定期开展消毒隔离效果监测和管理工作自查，针对发现的问题及时优化流程、完善措施，不断提升手术室消毒隔离管理水平。

第二章组织架构与职责分工

第五条公司质量管理部门职责

统筹规划全公司手术室消毒隔离管理工作，制定全公司统一的操作规范、考核标准及监测计划，指导各机构规范开展工作。

监督、检查各机构对本制度的执行情况，每季度至少开展1次专项检查，重点核查手术室分区管理、环境消毒、器械灭菌、人员防护等环节的规范性。

组织开展全公司范围内的手术室消毒隔离专项培训和实操演练，提升相关岗位人员的专业能力和感染防控意识。

汇总分析各机构消毒隔离效果监测数据和管理工作情况，形成年度管理总结，针对共性问题提出改进建议并推动落实。

对接具备资质的第三方检测机构，协调开展手术室消毒隔离效果外送检测工作，监督各机构档案管理的规范性和完整性。

第六条各口腔诊疗机构负责人职责

作为本机构手术室消毒隔离管理工作的第一责任人，全面组织落实公司制定的管理制度和相关要求，制定本机构具体实施细则。

配备手术室消毒隔离工作所需的人员、设备、消毒试剂、防护用品等资源，确保消毒隔离工作正常有序开展。

监督本机构手术室及相关科室严格执行消毒隔离操作规范，定期开展内部自查，及时发现并解决管理中存在的问题。

组织开展本机构手术室消毒隔离专项培训和考核工作，确保相关人员熟练掌握操作流程和标准。

定期总结本机构手术室消毒隔离管理工作开展情况，及时向公司质量管理部门上报监测结果、自查报告及相关资料。

第七条院感专员（或兼职院感管理人员）职责

协助本机构负责人制定手术室消毒隔离实施细则，梳理各环节感染防控需求，明确针对性管理措施。

负责手术室消毒隔离工作的日常监督指导，重点巡查手术操作过程中的无菌规范执行情况、环境消毒效果、器械灭菌质量等。

组织开展手术室消毒隔离效果的日常监测和定期监测工作，协助收集、整理监测数据和相关记录，建立健全感染管理档案。

配合公司质量管理部门开展专项检查和培训工作，针对本机构手术室消毒隔离管理中发现的问题，制定整改措施并跟踪落实。

负责手术室医疗废物分类处置的监督工作，确保处置流程合规。

第八条手术室负责人职责

组织手术室全体人员认真学习并严格执行本制度，确保科室全员掌握消毒隔离操作规范和相关要求。

每日检查手术室消毒隔离工作落实情况，包括环境清洁消毒、器械灭菌准备、人员防护穿戴等，作为手术开展前的必要核查环节。

结合手术室诊疗特点，开展针对性的消毒隔离实操培训和风险提示，提升科室人员的感染防控意识和应急处置能力。

配合院感专员开展消毒