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2025年医院全科医学科年度工作总结

2025年，在医院“强基层、重整合、促健康”的战略指引下，全科医学科以“全人全程健康管理”为核心目标，围绕“医疗服务提质、学科能力进阶、教学科研突破、团队活力激发”四大主线，全面推进各项工作。全年门诊量达12.8万人次（同比增长32%），家庭医生签约服务覆盖辖区8个社区、3.2万户家庭（签约率45%），牵头完成医院30%的急诊综合会诊（共1200例），在慢性病管理、老年健康服务、社区联动等领域形成特色，为医院构建“预防-治疗-康复-健康管理”一体化服务体系提供了关键支撑。

一、医疗服务：聚焦全人需求，打造连续整合型服务模式

本年度科室以“解决患者实际健康问题”为导向，重点强化“三大核心能力”，推动服务从“疾病诊疗”向“健康管理”升级。

1.慢性病管理精准化

针对辖区居民高血压（患病率28%）、糖尿病（患病率15%）、冠心病（患病率8%）三大高发慢性病，构建“风险评估-分层管理-动态干预”全流程体系。通过整合电子健康档案（EHR）、可穿戴设备（如智能血压计、动态血糖仪）及家庭医生随访数据，为2600名患者建立个性化健康档案，实施“红-黄-绿”三色分级管理：红色高危患者（占比12%）由全科医师联合专科（心内科、内分泌科）制定“周随访+月度评估”方案；黄色中危患者（占比35%）通过社区健康驿站实现“双周指导+季度复诊”；绿色低危患者（占比53%）依托“健康管理小程序”自主记录、自动预警。全年高血压规范管理率从65%提升至78%，糖尿病患者HbA1c达标率从59%提升至68%，因急性并发症住院率下降19%。典型案例中，72岁的张某某（高血压3级+糖尿病+视网膜病变）通过“全专联合+个案管理师”模式，6个月内血压稳定在130/80mmHg，血糖波动范围缩小至3.9-7.8mmol/L，避免了至少2次急诊住院。

2.老年健康服务系统化

响应“积极应对人口老龄化”国家战略，针对辖区60岁以上老年人口占比22%（其中失能/半失能老人占比8%）的现状，科室重点推进“老年综合征管理”和“居家适老化支持”两项服务。一方面，组建由全科医师、护士、康复治疗师、心理师组成的“老年健康团队”，开展老年综合评估（CGA）1200人次，重点干预跌倒风险（筛查阳性率31%）、营养不良（筛查阳性率24%）、认知障碍（MMSE≤24分占比18%）等问题，制定“运动处方+营养支持+认知训练”个性化方案。例如，81岁的王某某（脑梗后遗症+抑郁倾向）通过“康复训练+家庭照护者培训+抗抑郁药物调整”，3个月内跌倒次数从每月2次降至0次，汉密尔顿抑郁量表评分从22分降至12分。另一方面，联合社区开展“居家适老化改造”试点，为120户高龄独居老人安装智能监测设备（如自动感应夜灯、跌倒报警器），建立“家庭-社区-医院”三级预警机制，全年成功预警跌倒事件17起、突发疾病5起，均在15分钟内得到处置。

3.急诊综合会诊高效化

作为医院“急诊综合诊疗中心”核心成员，科室承担非专科明确急危重症患者的首诊评估与多学科协调任务。通过制定《急诊全科会诊操作规范》，明确“10分钟到达现场、30分钟完成初步评估、2小时内形成会诊意见”的响应标准，全年参与会诊1200例，其中40%为“多系统受累”病例（如感染性休克合并心衰、糖尿病酮症酸中毒合并脑梗）。通过“全科主导+专科协同”模式，成功将32%的患者从“专科碎片式治疗”转为“整体化管理”，缩短平均住院日2.3天，降低非必要检查费用15%。例如，68岁的李某某（发热3天+意识模糊）首诊时血白细胞22×10^9/L、BNP3500pg/ml，经全科评估后快速排除颅内感染，明确为肺部感染诱发心衰，协调呼吸科、心内科联合治疗，7天内康复出院（较传统专科分治缩短5天）。

二、学科建设：强化内涵支撑，构建特色发展体系

本年度科室以“省级全科医学重点专科”创建为目标，从亚专科方向、质控体系、技术能力三方面发力，推动学科从“规模扩张”向“质量提升”转型。

1.亚专科方向聚焦“社区-医院”衔接

结合医院功能定位与区域健康需求，重点培育“社区健康管理”“老年全科医学”“慢性病综合干预”三个亚专科方向。在“社区健康管理”方向，与8家社区卫生服务中心建立“双向转诊-联合门诊-技能培训”联动机制，派驻骨干医师驻点社区320人次，开展联合门诊400次，解决社区“疑难复杂病例”260例；在“老年全科医学”方向，引进老年综合评估（CGA）、居家康复评估等技术，购置动态血压监测仪、便携式肺功能仪等设备，开展“老年共病管理”“安宁疗护”等特色服务；在“慢性病综合干预”方向，与营养科、康复科共建“慢性病管理中心”，开发“饮食-运动-药物”协同干预工具包，覆盖患者教育、自我管理、效果评价全流程