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急性化脓性扁桃体炎病历模板范文成人

患者张某某，男性，32岁，已婚，公司职员，于2024年3月15日14时30分步行就诊。

一、主诉

咽痛伴发热4天，加重1天。

二、现病史

患者4天前因受凉后出现咽干、咽部灼热感，未予重视。次日晨起咽痛逐渐加重，吞咽时明显，自行含服“西瓜霜润喉片”（具体剂量不详），症状无缓解。当日午后出现畏寒，随后发热，自测体温38.2℃，伴头痛、乏力，无寒战、咳嗽、咳痰。就诊于社区诊所，诊断“上呼吸道感染”，予“复方氨酚烷胺片”（1片/次，2次/日）口服，体温可短暂降至37.5℃左右，但咽痛持续加重。3天前体温升至39.0℃，伴双侧下颌角区隐痛，吞咽时放射至耳部，进食流质食物困难，夜间因咽痛影响睡眠。昨日起咽痛呈持续性锐痛，体温波动于38.5-39.5℃，口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，2次/日）后体温可降至37.8℃，但4-6小时后复升。今日晨起发现咽部“有脓点”，伴唾液增多、口臭，无呼吸困难、声音嘶哑，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，遂来我院就诊。发病以来，精神差，食欲明显减退，睡眠差，大便2日未解，小便量正常，体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史；5年前因“急性扁桃体炎”住院治疗1周（具体用药不详），治愈后未再复发；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

四、个人史

生于本地，久居无异地居住史；从事办公室工作，长期久坐，近期无外出旅游史；吸烟史6年（约10支/日），饮酒史5年（啤酒2-3瓶/周，白酒偶饮）；否认毒物、粉尘接触史；平素饮食不规律，喜食辛辣；作息欠规律，近1月因工作熬夜（23:00后入睡）频繁；配偶体健，否认冶游史。

五、婚育史

已婚，育有1子（5岁），配偶及子女均体健。

六、家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及传染病史。

七、体格检查

T39.2℃，P108次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结：双侧下颌下淋巴结肿大（左侧2.0cm×1.5cm，右侧1.8cm×1.2cm），质韧，活动度可，压痛明显，表面皮肤无红肿。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛；口唇干燥，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部充血（+++），软腭及悬雍垂充血肿胀，双侧扁桃体II度肿大，表面可见散在黄白色脓点及片状伪膜，伪膜局限于扁桃体表面，不超出扁桃体范围，不易拭去（强行擦拭后可见少量渗血），腭舌弓、腭咽弓充血明显。颈部：对称，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.血常规（2024-03-1514:50）：白细胞计数16.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比89.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-50%），中性粒细胞绝对值15.0×10?/L（参考值2.0-7.0×10?/L），C反应蛋白（CRP）58mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/mL（参考值＜0.5ng/mL）。

2.咽拭子涂片及培养（2024-03-1515:00）：革兰染色可见革兰阳性链球菌，培养结果待回报（初步提示A组β溶血性链球菌可能）。

3.尿常规：尿比重1.025，余未见异常（尿蛋白、尿糖、尿潜血均阴性）。

4.胸部正位片（2024-03-1515:30）：双肺纹理清晰，心膈未见异常。

九、初步诊断

急性化脓性扁桃体炎（双侧）

十、鉴别诊断

1.疱疹性咽峡炎：多由柯萨奇病毒引起，好发于儿童，成人少见；典型表现为咽部充血，软腭、悬雍垂、扁桃体上缘可见灰白色疱疹（直径1-2mm），周围有红晕，1-2天后破溃形成溃疡；本例患者为成人，扁桃体表面为脓点及伪膜，无疱疹及溃疡，结合血常规以中性粒细胞升高为主，不符合本病特点。

2.樊尚咽峡炎（溃疡膜性咽峡炎）：由梭形杆菌及樊尚螺旋体感染引起，多为单侧扁桃体受累，表现为扁桃体覆盖灰色或黄色伪膜，伪膜易拭去，下方为溃疡面，周围组织轻度充血；患者多有口臭，伴同侧颈淋巴结肿大；本例为双侧扁桃体受累，伪膜不易拭去，无明显溃疡，咽拭子涂片未见梭