马工程《劳动与社会保障法学》（第二版）第九章 复习笔记.pdfVIP

第九章复习笔记

一、基础认知：医疗保险与生育保险概述

（一）核心概念界定

1.医疗保险：指国家通过立法强制建立，由用人单位、个人和政府共同筹资，对参

保人因疾病、负伤、生育等产生的医疗费用给予补偿，保障其获得基本医疗服务的社

会保险制度，是社会保险体系中覆盖面最广、与民生关联最紧密的制度之一。

2.生育保险：指国家通过立法强制建立，由用人单位缴费，为女职工因生育子女导

致劳动力暂时中断时，提供生育医疗费用补偿和生育津贴的社会保险制度，兼具保障

女职工健康和促进人口均衡发展的功能。

3.医保与生育保险法：调整国家、用人单位、参保人、经办机构之间在医疗保险和

生育保险活动中形成的权利义务关系的法律规范总称，以《社会保险法》为核心，辅

以部门规章、地方政策，构建系统化规范体系。

（二）核心特点

1.强制性与法定性：两类保险均由法律强制推行，用人单位需依法为职工参保缴

费，参保义务不得通过约定免除；医疗保险中灵活就业人员可自愿参保，生育保险部

分地区已将灵活就业人员纳入覆盖范围。

2.普惠性与针对性：医疗保险覆盖全体城乡居民，保障基本医疗需求；生育保险聚

焦生育群体，针对性保障生育相关的医疗和生活需求，体现对女职工的特殊保护。

3.互济性与福利性：通过社会统筹实现风险分担，高风险群体可获得更多保障；生

育保险个人不缴费，医疗保险待遇远超个人缴费额度，体现社会福利属性。

4.关联性与融合性：当前我国多地已将生育保险并入职工基本医疗保险统一征缴，

待遇仍单独保障，形成“五险合一”中的协同格局。

（三）调整对象与适用范围

1.调整对象：

￮医疗保险关系：涵盖参保登记、缴费核定、基金管理、医疗费用报销、异地

就医结算等环节的权利义务关系；

￮生育保险关系：涵盖参保缴费、生育医疗费用给付、生育津贴核发、待遇申

领等环节的权利义务关系。

2.适用范围：

￮医疗保险：覆盖全体城乡居民，分为职工基本医疗保险（适用于企业、机关

事业单位职工及灵活就业人员）和城乡居民基本医疗保险（适用于未参加职工医

保的城镇无业居民、农村居民）；

￮生育保险：核心覆盖用人单位及其职工（含男女职工），有条件的地区将参

加职工医保的灵活就业人员同步纳入，失业人员领取失业保险金期间由失业保险

基金代缴医保（含生育保险）。

二、核心制度：医疗保险与生育保险的模式与运行机制

（一）医疗保险制度模式与运行

1.制度模式：社会统筹与个人账户相结合

￮社会统筹账户：资金来源为用人单位缴费（主要部分）、政府补贴及基金收

益，实行现收现付制，用于支付住院医疗费用、门诊大病费用，体现社会互济；

￮个人账户：资金来源为职工个人缴费（全部记入）、用人单位缴费的一定比

例（部分地区已取消），实行累积制，用于支付门诊小额医疗费用、定点药店购

药费用，个人账户余额可依法继承。

2.缴费机制

￮缴费基数：用人单位以职工工资总额为基数，职工个人以本人工资为基数，

基数上下限按当地社会平均工资确定；灵活就业人员按当地在岗职工平均工资为

基数；

￮缴费比例：职工医保单位缴费比例一般为6%-10%，个人缴费比例为2%；

灵活就业人员缴费比例按当地规定执行（通常为8%-10%），无单位缴费部分；

￮政府补贴：主要用于城乡居民基本医疗保险，对低保对象、残疾人等困难群

体给予个人缴费补贴。

3.待遇给付机制

￮给付范围：执行统一的医保药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目范围，

超出目录的费用不予报销（特殊情况除外），辅助生殖技术已逐步纳入医保报

销；

￮给付方式：住院费用按比例报销（起付线以上、封顶线以下），门诊费用分

普通门诊和门诊大病，报销比例与缴费档次、医疗机构级别挂钩；

￮异地就医：实行跨省异地就医直接结算，参保人备案后可在异地定点医疗机

构直接报销，无需回参保地手工报销。

（二）生育保险制度模式与运行

1.制度模式：社会统筹制不设个人账户，实行社会统筹现收现付制，基金由用人单

位缴费筹集，用于统一支付生育医疗费用和生育津贴，部分地区并入职工医保统筹基

金管理。

2.缴费机制

￮缴费主体：仅用人单位缴费，职工个人不缴