医院局部麻醉知情同意书.docx

医院局部麻醉知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________科别：__________床号：__________住院号：__________

手术/操作名称：__________拟施麻醉方式：__________（请勾选具体类型：□表面麻醉□局部浸润麻醉□区域阻滞麻醉如神经丛阻滞/神经干阻滞/椎管内阻滞等□其他：__________）

一、麻醉前评估与方案制定

经治麻醉医师已详细查阅您的病历资料，并通过术前访视完成以下评估：

1.现病史评估：记录您当前疾病的发生、发展及治疗过程（如：“因右足第5跖骨骨折拟行切开