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三级查房流程及站位

三级查房是临床医疗工作中确保诊疗质量的核心制度，通过住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）三级医师分层级、系统性地对患者进行病情评估与诊疗指导，形成“基础管理-质量控制-决策指导”的闭环管理体系。其流程涵盖准备、实施、记录与反馈全环节，站位则体现医疗层级与协作规范，具体如下：

一、住院医师日常查房流程

住院医师作为管床责任人，需每日至少完成2次系统查房（晨间、晚间），重点在于动态监测病情变化、落实基础诊疗措施、完善病历记录并建立良好医患沟通。

晨间查房（通常7:30-8:30）

1.预准备阶段：提前30分钟到达病房，查阅电子病历系统，核对前一日24小时内生命体征（体温、血压、心率、血氧饱和度）、出入量记录（重点关注术后患者引流液量、颜色，心衰患者尿量）、实验室检查（如血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱）及影像学报告（X线、CT、超声）。特别注意危急值（如血钾＜2.8mmol/L、血小板＜20×10?/L）是否已及时处理并记录。

2.床旁评估：携带病历夹、听诊器、手电筒等工具，按病床顺序逐一查房。首先核对患者身份（“请问您是张某某吗？”），观察一般状态（意识是否清晰、面色是否苍白、呼吸是否平稳）。对术后患者检查切口（有无渗血渗液、敷料固定情况）、引流管（标识是否清晰、引流袋位置是否低于切口、刻度记录是否准确）；对慢性病患者询问症状变化（如糖尿病患者“今天有没有心慌、出冷汗？”“昨晚睡前血糖多少？”）、用药依从性（“降压药今天早上吃了吗？”）；对新入院患者补充采集病史（如“胸痛发作时有没有向左肩放射？持续了多久？”）。

3.查体重点：根据患者诊断选择针对性检查。如肺炎患者重点听诊双肺呼吸音（有无湿啰音、语音震颤增强）；心衰患者检查双下肢有无水肿、肝颈静脉回流征是否阳性；腹痛患者行腹部触诊（麦氏点有无压痛反跳痛、肠鸣音频率）。查体时注意动作轻柔，暴露部位及时覆盖，保护患者隐私。

4.沟通与宣教：向患者及家属反馈前一日治疗效果（“您的体温昨天下午开始下降，说明抗生素有效”），解释当日检查安排（“上午9点需要做胃镜，今晚10点后请不要吃东西喝水”），解答疑问（如“输液的药物可能会引起轻微恶心，属于正常反应，我们会密切观察”）。对情绪焦虑患者进行心理疏导（“您的检查结果比入院时好转，配合治疗很快能出院”）。

5.记录与处理：当场在病历中记录查房情况（时间、生命体征、症状变化、查体阳性体征），对需要处理的问题立即开具医嘱。如发现切口感染，开具“切口换药qod”；发现血钾偏低，开具“10%氯化钾10mlpotid”，并标注“复查血钾明日晨间”。对疑难问题（如不明原因发热）及时标注，待主治医师查房时汇报。

晚间查房（通常17:30-18:30）

重点关注日间治疗后的反应及夜间潜在风险。检查当日医嘱执行情况（如输液是否完成、口服药是否发放），询问患者晚餐进食情况（术后患者是否已过渡到流质饮食）、睡眠准备（“今晚需要帮您调整床位高度吗？”）。对危重症患者（如ICU术后患者）增加巡视频次，观察夜间用药（如胰岛素泵剂量、镇痛泵剩余量），与值班护士交接注意事项（“23:00需要测血糖，若低于5.0mmol/L通知我”）。

二、主治医师重点查房流程

主治医师作为医疗组核心，需每日1次（通常9:00-10:30）对分管患者进行重点查房，核心职责是审核住院医师工作质量、优化诊疗方案、解决疑难问题并开展临床带教。

查房前准备

提前1小时查阅电子病历，重点审核：①住院医师晨间查房记录是否完整（有无遗漏关键症状、查体是否全面）；②检验检查报告解读是否准确（如对“D-二聚体升高”需区分是血栓还是术后应激）；③医嘱合理性（如抗生素使用是否符合药敏结果、补液量是否匹配出入量）；④特殊患者管理（新入院3天未明确诊断者、病情突变者、跨科会诊患者）的处理进展。

床旁查房实施

1.听取汇报：站于患者右侧（便于同步观察患者反应），要求住院医师简洁汇报（“患者张某某，65岁，诊断急性前壁心肌梗死，入院第3天，今晨体温36.8℃，血压120/70mmHg，主诉仍有活动后胸闷，程度较前减轻。肌钙蛋白较前下降50%，心电图ST段回落＞50%。目前治疗：阿司匹林+氯吡格雷抗板，阿托伐他汀调脂，单硝酸异山梨酯扩冠。”）。

2.补充询问：针对汇报中的模糊点追问（“胸闷发作时有无伴随出汗？”“夜间能平卧几小时？”），与患者直接沟通（“您说活动后胸闷，比如上厕所这样的活动会诱发吗？”）以验证信息准确性。

3.重点查体：复核住院医师的阳性体征（如“刚才住院医师说双肺底有湿啰音，我再听一下”），补充专科检查（如心梗患者增加颈静脉充盈度评估、双下肢周径测量），特别注意易被忽视的体征（如糖尿病足患者的足部皮温、足背动脉