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眼科视光服务协议（2025年青少年视力保护合同）

甲方（服务提供方）：[眼科医院/视光中心/专业机构全称]

法定代表人/负责人：[法定代表人或负责人姓名]

统一社会信用代码/注册号：[机构统一社会信用代码或注册号]

地址：[机构详细地址]

联系电话：[机构联系电话]

乙方（服务接受方）：学生姓名：[学生姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[学生出生年月日]，身份证号码：[学生身份证号码（未成年人）或监护人身份证号码：[监护人身份证号码]]

与乙方关系：[父子/母女/或其他]

地址：[学生常住地址]

联系电话：[监护人联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的青少年视力保护服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供以下眼科视光服务：

（1）全面的眼科常规检查，包括但不限于视力（裸眼及矫正）、眼压、裂隙灯检查；

（2）详细的眼底检查（必要时可能包含散瞳检查）；

（3）电脑验光及综合验光仪检查，确定屈光度数；

（4）眼位、调节功能、集合功能、立体视觉等视功能检查；

（5）根据检查结果提供的专业视光咨询与建议；

（6）根据需求提供的镜片选择指导（如防蓝光、抗疲劳等功能镜片）；

（7）镜框选择建议及框架眼镜验配服务；

（8）如乙方有需求，可提供角膜接触镜（隐形眼镜）的验配、试戴、定期复查及使用护理指导服务；

（9）提供科学的用眼卫生指导、视力保护方法建议及学习生活用眼习惯指导；

（10）提供视力保护相关产品的推荐与销售（若甲方提供此服务）；

（11）协议期内定期复查提醒与预约服务。

第二条服务期限

本协议服务期限自[起始年]年[起始月]月[起始日]日起至[终止年]年[终止月]月[终止日]日止，共计[期限]个月。

第三条服务费用与支付

3.1本协议项下服务的费用标准如下：

（1）全面眼科视光检查套餐费：人民币[金额]元/次；

（2）框架眼镜验配服务费：人民币[金额]元/副（含镜片和镜框费用，具体以实际选择为准）；

（3）角膜接触镜验配服务费：人民币[金额]元/次（含首次验配及初始耗材，后续复查及补镜费用另行约定）；

（4）视功能训练或其他增值服务费：参照甲方公示价格执行。

3.2乙方应按以下方式支付服务费用：

（1）首次检查及验配服务费于[支付时间，如：服务前/服务时/服务后]支付；

（2）后续复查或验配服务费于[支付时间，如：服务前/服务时]支付；

（3）支付方式：现金、银行卡、微信支付、支付宝支付等（以甲方接受的方式为准）。

3.3如涉及政府补贴或优惠活动，费用减免或优惠方式按照甲方相关公示政策执行。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照本协议约定提供质价相符的眼科视光服务；

（2）应确保服务环境安全卫生，设备设施合格，工作人员具备相应资质；

（3）应严格按照医疗规范和操作流程为乙方提供服务；

（4）有义务为乙方提供专业、清晰的检查结果解读和个性化的视光建议；

（5）应保护乙方及家庭成员的个人信息和隐私，未经乙方同意不得泄露；

（6）应按时提供约定的服务，并接受乙方的监督。

4.2乙方的权利与义务：

（1）有权获得本协议约定的各项眼科视光服务；

（2）有权了解服务内容、流程及收费标准，对服务结果有疑问时有权要求甲方解释；

（3）应如实告知甲方学生当前的身体健康状况，特别是过敏史、既往病史（包括眼科病史）及正在使用的药物，以便甲方提供合适的服务；

（4）应确保学生按时到甲方指定地点接受服务，并遵守甲方视光中心的各项规章制度；

（5）应按本协议约定按时足额支付服务费用；

（6）配合甲方完成必要的检查项目（如需散瞳等），并教育引导学生遵守甲方的用眼卫生及视力保护指导；

（7）对甲方的服务内容、收费标准等有异议时，有权在合理范围内提出。

第五条隐私保护

甲乙双方承诺对在协议履行过程中知悉的乙方及学生的个人健康信息、联系方式等隐私信息严格保密，仅在提供服务、内部研究或法律法规要求的情况下使用，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。

第六条免责条款

6.1甲方在严格遵守国家医疗规范和操作规程的前提下提供服务，对于服务过程中可能存在的正常医疗风险，甲方已尽到告知义务，乙方应予以理解。若因不可预见或非甲方故意、重大过失造成的视力变化或健康问题，甲方不承担责任。

6.2乙方明确知晓，本协议服务旨在提供