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2025年院感质控科工作总结及2026年工作思路

2025年，在医院党委的统筹领导及各临床、医技科室的协同配合下，院感质控科始终以“预防为主、精准防控”为核心，以《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2025年版）》等规范为指引，围绕“强化基础管理、聚焦重点环节、提升应急能力、推动持续改进”四大主线，系统推进院感防控体系建设。全年未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，医院感染现患率控制在1.82%（目标≤2.0%），手术部位感染率0.98%（目标≤1.2%），多重耐药菌感染率12.3%（较2024年下降1.1个百分点），手卫生依从率96.7%（较2024年提升2.3个百分点），环境物表采样合格率99.1%（较2024年提升0.5个百分点），各项核心指标均达年度目标，为医院高质量发展和患者安全提供了坚实保障。现将本年度工作总结及2026年工作思路汇报如下：

一、2025年工作成效与实践经验

（一）夯实基础管理，织密院感防控“责任网”

1.制度体系再优化。结合国家最新规范及医院实际，修订《医院感染预防与控制制度汇编（2025版）》，新增《门急诊区域感染防控操作指南》《新建/改建科室院感预评估流程》等12项制度，细化6类高风险操作的感染防控标准，明确科室院感兼职质控员“日巡查、周汇总、月分析”职责，形成“院级-科级-岗位”三级责任体系。全年组织制度宣贯会8场，覆盖全体医务人员及物业、保洁等第三方人员，考核通过率100%。

2.队伍能力再提升。实施“院感质控员能力提升计划”，通过“理论授课+现场带教+案例复盘”模式开展专项培训12次，内容涵盖感染监测方法、多重耐药菌防控策略、医疗废物分类新规范等。选拔15名临床经验丰富、责任心强的医护人员组建“院感督导专家库”，参与日常检查、应急演练及疑难问题会诊，全年专家库成员累计参与检查200余人次，提出改进建议87条，推动科室间经验共享。

3.监督考核再严格。完善院感质控考核细则，将手卫生、环境清洁、无菌操作等18项核心指标纳入科室月度绩效考核，与科室评优、个人职称晋升挂钩。全年开展常规检查24轮次，覆盖全院126个科室（部门），针对门诊输液室、口腔科等薄弱环节开展专项检查6次，下发整改通知书43份，跟踪整改率100%；通过“四不两直”方式抽查夜间及节假日防控措施落实情况12次，发现问题19项，均当场督导整改。

（二）聚焦重点环节，筑牢感染防控“关键链”

1.重点科室精准防控。针对ICU、手术室、血液净化中心等7类高风险科室，制定“一科室一方案”防控策略：ICU推行“环境表面分区域清洁+接触隔离动态调整”模式，全年呼吸机相关肺炎（VAP）发生率0.8‰（较2024年下降0.3‰）；手术室实施“连台手术间隔时间≥30分钟+空气净化效果实时监测”，手术部位感染率较2024年下降0.2个百分点；血液净化中心规范“透析机分区管理+复用透析器全程追溯”，未发生血液传播感染事件；内镜中心严格“洗消流程双人核对+洗消效果每周抽检”，全年内镜生物学监测合格率100%。

2.重点人群动态管理。建立“住院患者-陪护人员-工作人员”全链条管理机制：对住院患者实施感染风险评估，高危患者纳入“红黄绿”三色预警，全年评估23865人次，预警干预421人次；规范陪护管理，推行“一患一陪一码”电子通行证制度，陪护人员核酸/抗原检测覆盖率100%，健康宣教率100%；强化工作人员健康监测，建立“症状-检测-处置”快速响应流程，全年医务人员职业暴露处置37例（均为黏膜暴露），暴露后预防措施落实率100%，无职业感染发生。

3.重点病原体协同管控。与微生物实验室建立“监测-反馈-干预”闭环机制，动态分析医院感染病原体分布及耐药趋势。全年发布多重耐药菌（MDRO）预警报告12期，针对耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等6种高耐药菌，制定“接触隔离+环境强化清洁+手卫生重点督导”联合干预措施，MDRO检出率较2024年下降2.1%，医护人员对MDRO防控知识知晓率98.5%（较2024年提升3.2个百分点）。

（三）创新培训模式，激活防控意识“内驱力”

1.分层分类培训提效。针对医务人员、工勤人员、实习/规培学员等不同群体，设计差异化培训内容：临床医生侧重“感染诊断与抗菌药物合理使用”，护士聚焦“无菌操作与消毒隔离技术”，工勤人员强化“医疗废物分类与环境清洁标准”，实习/规培学员开展“院感基础+典型案例”入门培训。全年开展集中培训28场，覆盖12600余人次；通过“院感微课”小程序推送短视频培训36期，累计学习量4.2万次，培训覆盖率100%，考核优秀率92%（较2024年提升5%）。

2.情景模拟培训提质。联合护理部、急诊科开展“医