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2025年医院审核科工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院高质量发展战略引领下，审核科紧扣“规范医疗行为、保障医疗安全、优化资源配置、防控运行风险”核心目标，以医疗质量审核、医保基金监管、病历内涵建设为三大抓手，通过完善制度、创新方法、强化协同，推动审核工作从“事后纠错”向“全周期管理”转型。全年累计完成住院病历审核12.8万份、门诊处方审核36.5万张、医保结算数据核查21.3万条，问题检出率较上年下降43.75%，医保拒付率从0.92%降至0.38%，病历甲级率从92.6%提升至96.3%，为医院运营效率提升和患者安全保障提供了坚实支撑。

一、2025年重点工作成效与经验总结

（一）医疗质量审核精细化，筑牢安全底线

以“关键环节、高风险点、制度执行”为审核重点，建立“日常普审+专项精审+动态抽审”三级审核体系。日常普审覆盖全院32个临床科室，重点监控围手术期管理（核查术前评估完整性、手术指征合理性）、危急值处置（追踪闭环时间、处理措施有效性）、抗菌药物使用（关注分级管理、疗程合理性）等12项核心指标。全年普审发现问题2317例，其中围手术期评估缺失占比21%（较上年下降8个百分点），危急值未及时记录占比13%（下降5个百分点），通过“问题反馈-科室整改-效果复核”闭环管理，整改率达98.6%。

专项精审聚焦新技术、新项目和高风险学科，针对2025年新开展的机器人辅助手术、肿瘤免疫治疗等11项技术，联合医务部、临床科室制定专项审核标准，重点核查病例选择合规性、并发症预警机制落实情况。全年完成专项审核426例，发现技术适应症把握偏差12例、并发症处置流程缺陷8例，推动修订《新技术临床应用管理规范》，新增“多学科术前评估”“术后72小时重点监测”等条款，相关经验在省级医疗质量控制会议上作典型分享。

动态抽审强化对“重点医生、重点时段”的精准监管，建立“高问题率医师”动态名单，对近3年问题检出率前10%的医师（共37人）实施每月20%的高比例抽审；针对节假日、夜班等薄弱时段，联合护理部开展“医护协同”专项抽审，重点核查交接班记录完整性、急救设备备用状态，全年发现时段性问题56例，推动落实“双人核对”“节假日备班审核员”等制度，相关时段问题发生率下降67%。

（二）医保基金监管规范化，提升使用效能

面对DRG/DIP支付方式改革深化、医保智能监控系统升级的双重挑战，审核科以“合理诊疗、合规收费、精准编码”为核心，构建“事前提醒-事中监控-事后追溯”全流程监管模式。事前通过医保政策培训、收费目录动态更新、临床路径匹配，向科室推送《医保风险提示清单》24期，涵盖超标准收费、重复检查、诊断升级等18类常见问题，培训覆盖医护人员2300人次，科室医保政策知晓率从89%提升至97%。

事中依托医院信息系统（HIS）与医保审核系统对接，设置320条智能审核规则，对费用异常增长（月环比超20%）、高值耗材使用（单次费用超5万元）、非必要检查（同一患者7日内重复CT）等场景实施实时拦截。全年触发预警1.2万次，其中及时纠正超标准收费462例、避免不合理检查317例，直接减少医保拒付风险约280万元。

事后通过“数据建模+病例回溯”提升审核精准度，针对DRG入组偏差率较高的呼吸科、骨科（分别为11.3%、9.8%），联合编码员、临床医生开展“入组偏差分析会”12场，梳理出“合并症漏填”“手术方式描述不规范”等5类主要问题，推动修订《诊断与手术编码规范》，明确“感染性疾病需标注病原体”“微创手术需注明入路方式”等要求，相关科室DRG入组准确率从87.6%提升至93.2%。全年医保结算数据准确率达99.1%，较上年提高1.5个百分点，医院医保信用等级连续三个季度保持A级。

（三）病历质量建设内涵化，夯实管理基础

以“内涵质量提升年”为契机，将审核重点从“格式规范”转向“逻辑合理性、记录完整性、医患沟通充分性”。修订《病历质量评分标准》，新增“诊断依据逻辑性”（占比20%）、“治疗方案与诊断匹配度”（占比15%）、“医患沟通记录详实性”（占比10%）等内涵指标，取消部分非核心的格式扣分项（如眉栏填写不全）。全年完成病历内涵质量专项审核2.1万份，发现逻辑性问题（如检验结果与诊断矛盾）占比34%、治疗匹配度问题（如抗菌药物疗程过长）占比28%、沟通记录缺失（如高风险操作未详细告知）占比19%，通过“典型病历展评”“问题病历分析会”等形式，推动科室针对性改进。

创新“临床-审核”双视角培训模式，联合质控科、信息科开发“病历内涵质量”在线学习平台，设置“诊断思维训练”“治疗方案论证”“医患沟通技巧”等模块，全年完成培训18期，覆盖住院医师、规培生680人次；选拔12名高年资审核员担任“病历质量督导员”，深入科室开展“一对一”