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2025年院感质控科工作总结与计划

2025年，在医院党政领导班子的统筹部署下，院感质控科以“精准防控、科学管理、持续改进”为核心目标，紧密围绕国家卫生健康委《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2025年版）》等规范要求，结合医院“高质量发展三年行动”规划，系统推进感染防控体系建设、监测预警能力提升、重点环节风险管控及全员培训质效优化等工作。全年未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，医院感染现患率降至1.23%（较2024年下降0.31个百分点），多重耐药菌感染率控制在8.7%（低于国家三级医院平均水平2.1个百分点），各项核心指标稳中向好，为保障医疗安全、提升患者就医体验奠定了坚实基础。现将本年度主要工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出规划。

一、2025年主要工作成效与经验总结

（一）制度体系迭代升级，防控责任层层压实

本年度以“制度-流程-标准”三位一体为抓手，完成院感管理体系的系统性优化。一是动态修订制度规范。结合《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025年版）》及医院实际运行问题，组织临床、医技、后勤等多部门专家对42项院感核心制度进行逐条梳理，重点完善《手术部位感染预防控制流程》《血液透析室感染防控操作规范》《外来器械及植入物管理标准》等12项制度，新增《人工智能辅助院感监测管理办法》《新型耐药菌应急处置预案》2项制度，确保制度与诊疗技术发展、防控需求变化同频共振。二是强化责任落实机制。通过“院感委员会-质控科-科室质控小组-岗位责任人”四级管理网络，将36项核心指标分解至科室、落实到个人。全年开展院级质控检查24次，覆盖102个临床医技科室及23个重点部门（如ICU、手术室、内镜中心等），针对检查中发现的手卫生依从性不足、医疗废物分类错误等问题，建立“问题-整改-复核”闭环管理台账，累计下发整改通知187份，整改完成率98.4%，较2024年提升5.2个百分点。三是推动多维度考核评价。将院感防控指标纳入科室综合目标考核（占比8%）、医师/护士职称晋升评价（占比5%）及科室评优评先体系，对连续3个月指标达标率100%的科室给予绩效奖励，对整改不力的科室负责人进行约谈，全年约谈4人次，有效传导管理压力。

（二）监测预警提质增效，风险管控精准有力

依托信息化平台与人工核查相结合的监测模式，实现感染风险早发现、早干预。一是优化监测指标体系。重点加强目标性监测，全年完成呼吸机相关肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等8类目标性监测，覆盖患者12,368例次，采集数据23.6万条。其中，VAP发生率降至1.8‰（较2024年下降0.5‰），CLABSI发生率降至0.9‰（达标率100%），CAUTI发生率降至2.1‰（低于国家基准值0.7‰）。二是推进智慧化监测升级。联合信息中心完成院感监测系统3.0版本开发，集成电子病历、微生物检验、消毒供应追溯等12个系统数据，通过AI算法自动抓取体温异常、白细胞升高、抗菌药物联用等7类预警信号，全年触发预警2,135次，经人工复核确认有效预警412次，预警响应时间从4小时缩短至30分钟。三是强化耐药菌防控。建立“微生物实验室-临床科室-院感科”三方联动机制，对检出的碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等12类重点耐药菌实施“首报即干预”，全年追踪管理耐药菌定植/感染患者896例，落实接触隔离措施率99.2%，耐药菌跨科室传播事件较2024年减少6起。

（三）培训宣教创新赋能，防控意识全面提升

以“全员覆盖、分层培训、实战导向”为原则，构建“线上+线下”“理论+实操”的立体培训体系。一是分层分类开展培训。针对新入职人员（1,208人）、规培生（326人）、进修生（152人）开设院感基础课程，重点培训手卫生、医疗废物管理等核心操作；针对临床医生（2,134人）强化耐药菌防控、抗菌药物合理使用等内容；针对护士（3,562人）侧重无菌操作、环境清洁消毒等技能；针对工勤人员（487人）聚焦医疗废物分类、环境物体表面清洁等规范。全年组织线下培训42场，覆盖1.8万余人次；上线“院感云课堂”小程序，发布微课36期，累计学习量4.2万次，考核通过率96.7%（较2024年提升3.2%）。二是强化实战化演练。联合急诊科、ICU、感染科开展“不明原因肺炎暴发”“血透室疑似感染事件”等应急演练6次，模拟患者转运、环境终末消毒、密接人员追踪等场景，参演人员268人次，发现并整改应急物资储备不足、信息上报流程不熟练等问题11项，修订《医院感染暴发应急处置预案》，应急响应能力显著提升。三是创新宣教形式。通过“院感小剧场”短视频（抖音、微信播放量超10万次）、科室“感染防控角”（设置手卫生示范镜、操作