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2025年院感控制科年终工作总结

2025年，在医院党政领导班子的统筹部署下，院感控制科紧扣“预防为主、精准防控、系统治理”核心目标，以《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2025年版）》等政策规范为指导，围绕“制度优化-能力提升-过程管控-应急强化-创新驱动”主线，全面推进院感防控体系建设，全年未发生Ⅱ级及以上医院感染暴发事件，主要医院感染目标性监测指标持续优于国家基准值，为医院高质量发展和患者安全提供了坚实保障。现将本年度工作总结如下：

一、制度标准体系迭代升级，筑牢防控根基

面对感染防控新形势与行业新要求，本年度重点推进制度“废改立”工作，形成“1+N”制度体系（1个总纲性管理办法，N项专项操作规范）。一是对标国家卫健委《医院感染预防与控制标准体系（2025）》，联合医务、护理、检验、药学等12个部门，完成《医院感染管理手册（2025修订版）》编制，修订核心制度23项、新增11项，重点完善多重耐药菌（MDRO）多学科协作管理、内镜诊疗中心感染防控、血液透析室环境清洁等薄弱环节规范。二是针对新技术、新业务风险，制定《机器人辅助手术院感防控操作指南》《干细胞治疗室环境管理规范》等专项制度6项，明确术前器械消毒、术中无菌屏障维护、术后环境终末处理等32个关键节点要求。三是建立制度动态评估机制，每季度收集临床反馈，通过“科室建议-专家论证-修订发布”闭环流程，全年完成制度优化5次，确保规范与实践高度契合。

二、全层级培训精准赋能，提升防控能力

以“全员覆盖、分层施教、实战导向”为原则，构建“院级-科室-岗位”三级培训体系，全年开展培训68场，覆盖3800余人次，考核通过率99.2%。一是院级培训强基础，围绕《感染防控十大核心制度》《医疗废物分类与处置》等内容，采用“理论授课+情景模拟”模式开展12场，邀请省院感质控中心专家授课4次，重点强化管理人员系统思维；针对新入职员工（320人）开展岗前培训，通过“线上微课+线下实操”双考核，确保合格上岗率100%。二是科室培训抓重点，督导各临床科室结合自身特点开展专题培训48场，如ICU聚焦“导管相关血流感染防控”、手术室围绕“手术部位感染预防”、急诊科针对“穿脱防护用品”等，通过“操作示范-现场纠错-复盘总结”模式，提升一线人员精准防控能力；全年收集科室培训记录162份，抽查合格率97%。三是岗位培训促提升，针对工勤人员（保洁、运送、消毒员等）开展专项培训8场，重点强化“环境清洁分级标准”“消毒剂配置与使用”“医疗废物交接流程”等实操内容，通过“一对一”考核确保操作规范率从年初的85%提升至96%。

三、全流程质控闭环管理，强化过程监管

以“日常巡查+专项检查+智能监测”为抓手，构建“发现-反馈-整改-追踪”全闭环质控体系，全年累计检查420次，覆盖门诊、病房、手术室等32个区域，发现问题587项，整改率100%。一是常规巡查抓细节，每日安排2名感控护士深入临床一线，重点检查手卫生执行（采用“隐蔽观察法”）、环境清洁质量（ATP生物荧光检测）、无菌物品管理（有效期、包装完整性）等，全年记录手卫生观察数据2.3万条，依从性从82%提升至94%；检测环境表面7800个点，合格率从91%提升至97%。二是专项检查破难点，围绕“医疗废物管理”“内镜清洗消毒”“消毒供应中心质量”等6个高风险环节开展专项检查12次，联合护理部、设备科等部门制定《内镜清洗消毒质量评价表》《医疗废物转运交接单》等工具，推动问题整改。例如，针对上半年内镜中心“测漏环节执行不到位”问题，通过优化测漏流程、增加培训频次，下半年复查合格率达100%。三是智能监测提效率，依托医院信息系统（HIS）升级院感监测模块，实现感染病例预警、抗菌药物使用、微生物送检等数据自动抓取，全年系统预警疑似感染病例127例，经人工复核确认32例，漏报率从3.1%降至0.8%；通过分析微生物耐药数据，向临床发送MDRO防控提示单45份，指导调整隔离措施。

四、高风险环节精准干预，降低感染风险

聚焦手术、重症、血液透析等重点科室，实施“目标性监测+精准干预”策略，主要感染指标持续改善。一是手术部位感染（SSI）防控，针对Ⅰ类切口手术开展前瞻性监测，覆盖23个外科科室，全年监测病例1.2万例，感染率0.82%（国家基准值1.5%）；通过“术前皮肤准备优化（弃用剃毛改用剪毛）、术中体温维持（使用保温毯）、术后换药规范（严格无菌操作）”三项干预措施，较2024年下降0.3个百分点。二是导管相关血流感染（CLABSI）防控，在ICU、血液科等8个科室开展监测，全年置管日数3.2万日，感染率0.8例/千日（国家基准值2.0）；通过“导管维护操作培训、置管部位每日评估、无菌屏障全面覆盖”等措施，较2024年下降0.5例/千日