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2025年院感质控科工作总结和2026年工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导及各临床、职能科室的协同配合下，院感质控科以“预防为主、精准防控”为核心，围绕国家卫生健康委《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》及行业最新规范要求，系统推进制度优化、监测预警、培训督导、应急处置等全链条管理，持续提升院感防控精细化水平。全年未发生医院感染暴发事件，重点环节感染防控指标稳中向好，为医院高质量发展和患者安全提供了坚实保障。现将本年度工作总结如下，并对2026年工作作出计划。

一、2025年工作总结

（一）完善制度体系，强化规范执行

本年度以“制度-流程-标准”一体化建设为抓手，结合国家新发布的《医疗机构环境清洁消毒技术规范（2025年修订版）》《手术部位感染预防与控制指南》等文件，牵头修订院感管理制度23项、操作流程18项，新增《内镜诊疗中心感染防控关键点清单》《新生儿科探视管理规范》等专项制度6项。通过“制度解读会+科室反馈+专家审核”三阶段闭环管理，确保制度贴合临床实际。例如，针对2024年监测中发现的“呼吸机相关肺炎防控措施落实率波动”问题，修订《机械通气患者气道管理流程》，细化口腔护理频次、气囊压力监测标准等12项关键指标，同步更新配套操作手册，经全年跟踪，呼吸机相关肺炎发生率较2024年下降32%（0.8‰降至0.54‰）。

为强化制度落地，建立“院级-科室-岗位”三级责任体系，明确科主任为科室院感第一责任人，护士长为直接责任人，各岗位设置院感质控员（每科室2-3名），形成“日自查、周小结、月汇报”的常态化管理机制。全年组织院级制度执行督查12次，覆盖临床科室、医技科室及后勤部门，发现问题217项，均通过“整改通知单+跟踪复查+绩效挂钩”方式闭环处理，整改完成率100%。

（二）深化培训考核，提升防控能力

针对不同层级人员需求，构建“分层分类、理论+实操”培训体系。面向新入职员工（含规培生、实习生）开展院感基础培训，内容涵盖手卫生、医疗废物分类、职业暴露处置等核心知识，全年培训12期，覆盖860人次，考核通过率98.7%；针对高风险岗位（如手术护士、ICU医生、消毒供应中心人员）开展专项培训，邀请省级院感专家进行《多重耐药菌防控策略》《低温等离子灭菌质量控制》等专题授课6次，参与420人次；针对科室质控员开展“院感监测与数据分析”进阶培训，通过案例复盘、模拟检查等方式提升其问题识别与指导能力，培训后质控员人均月发现问题数从3.2项提升至5.1项。

创新培训形式，开发“院感微课堂”线上平台，上传视频教程56个（包括手卫生七步洗手法分解、隔离衣穿脱流程等），设置“每周一测”模块，全年参与测试1.2万人次，平均分从82分提升至91分。同时，联合护理部开展“院感技能大比武”，设置手卫生规范操作、医疗废物分类、职业暴露应急处置3个竞赛项目，28个科室组队参赛，通过以赛促学激发全员参与热情。

（三）精准监测预警，动态优化防控策略

依托医院信息化系统升级，完善院感监测平台功能，实现“数据自动抓取-智能分析-预警推送”全流程闭环。全年监测住院患者3.8万人次，自动采集体温、白细胞计数、C反应蛋白等感染相关指标86万条，通过系统规则引擎识别疑似医院感染病例213例，经人工复核确认68例，医院感染发病率0.18%，较2024年下降0.03个百分点。重点监测器械相关感染（导尿管相关尿路感染、中心静脉导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎），目标性监测覆盖率100%，相关感染率分别为0.32‰、0.45‰、0.54‰，均低于国家卫生健康委发布的行业基准值。

加强环境与物体表面微生物监测，全年完成空气采样240份、物表采样1800份、医疗用水采样120份，合格率分别为99.2%、98.6%、100%。针对监测中发现的3间手术室空气菌落数超标（主要原因为连台手术间隔清洁不彻底），立即组织相关科室分析整改，调整清洁流程为“终末消毒+动态空气消毒机持续运行”，1个月后复查全部达标。此外，建立多重耐药菌（MDRO）监测-反馈-干预机制，与微生物室实时共享阳性结果，全年检出MDRO菌株286株，对每例病例实施“接触隔离+环境强化消毒+抗菌药物会诊”联合干预，MDRO跨科室传播率控制在1.2%（2024年为2.1%）。

（四）聚焦重点环节，筑牢防控屏障

1.手术部感染防控：落实《手术部位感染预防与控制指南》，重点加强术前备皮、术中无菌操作、术后敷料管理等环节监管。推广“手术器械追溯系统”，实现从清洗、灭菌到使用的全流程追踪，全年未发生因器械灭菌不合格导致的感染事件。优化围手术期抗菌药物使用，联合药剂科制定《手术预防用抗菌药物分级管理目录》，预防用药时机合理率从92%提升至98%，术后用药超过24小时比例从15