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2025年院内感染控制科年终工作总结

2025年，在医院党政领导班子的统筹部署下，院内感染控制科紧扣“预防为主、精准防控、系统治理”核心目标，以《医院感染管理办法》《三级医院评审标准》等规范为指引，围绕制度优化、培训提质、监测精准、重点攻坚、应急强化五大维度开展工作，全年未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，医院感染发病率1.2%（同比下降0.3个百分点），多重耐药菌检出率18.5%（同比下降2.1个百分点），手卫生依从率91%（同比提升9个百分点），环境表面清洁合格率95%（同比提升7个百分点），各项核心指标持续向好，为医疗质量安全和患者健康提供了坚实保障。现将本年度主要工作情况总结如下：

一、以制度为基，构建全流程防控体系

本年度聚焦“制度-执行-反馈-优化”闭环管理，结合国家最新发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025年版）》及医院实际运行需求，对现有32项感染控制制度进行全面梳理修订。重点完善《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》《内镜诊疗中心感染防控操作规范》《医疗废物分类收集与转运管理细则》等12项制度，新增《急诊科感染防控应急处置流程》《新建血液净化中心感染控制标准》2项制度，确保制度覆盖诊疗全环节、全场景。

为强化制度落地，建立“科室自查-院感科抽查-多部门联查”三级督导机制。全年开展常规督导216次，覆盖临床、医技、后勤等48个部门；针对手术部、ICU、新生儿科等12个高风险科室开展专项督导36次，发现并整改问题187项，其中“手术器械闭合不全导致清洗不彻底”“ICU输液港维护操作不规范”等12项高风险问题通过“现场反馈-限期整改-回头复查”闭环管理全部销号。建立“感控问题台账”，按月汇总分析问题类型及分布科室，通过院周会、科室质控会通报典型案例，推动“被动整改”向“主动预防”转变。

二、以培训为翼，提升全员防控能力

针对不同岗位人员需求，构建“分层分类、理论+实操”培训体系。全年开展院级专题培训24场，覆盖医师、护士、药师、检验、后勤等2300余人次，内容涵盖《消毒技术规范》《医疗废物管理条例》解读、多重耐药菌防控策略、核酸采样感控要点等；科室级培训由各科室感控医生/护士负责，院感科通过抽查培训记录、现场考核确保质量，全年科室级培训覆盖率100%。

创新培训形式，推广“情景模拟+实操考核”模式。联合护理部、急诊科开展“疑似院感暴发应急处置”“核酸采样点感染防控”等情景演练6次，参与人员200余人次，通过模拟患者聚集、器械污染等场景，强化多部门协同处置能力；建立院感实操考核基地，设置手卫生、穿脱防护服、医疗废物分类等8个实操考核站，全年完成新入职人员、转岗人员考核580人次，考核通过率从年初的85%提升至95%。

针对重点人群开展“一对一”精准培训，对本年度手卫生依从率低于80%的3个科室、多重耐药菌防控措施落实不到位的2个科室，安排院感专职人员驻点指导，通过现场示范、错误操作复盘、效果追踪，2个月内相关科室依从率均提升至90%以上。

三、以监测为镜，实现精准化防控干预

完善医院感染监测网络，依托医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）及院感管理系统（NIS），实现病例监测、病原学监测、环境监测数据实时采集与分析。全年监测住院患者28345人次，上报医院感染病例340例（其中社区获得性感染后续发展为医院感染者12例），感染部位以呼吸道（42%）、手术部位（28%）、泌尿道（20%）为主。通过动态分析感染趋势，发现第三季度呼吸内科医院感染发病率较上半年上升0.5个百分点，经现场排查确认原因为陪护人员管理松懈，随即指导科室加强陪护核酸筛查、限制陪护人数、增加病房通风频次，第四季度发病率回落至基线水平。

强化病原学监测与耐药性分析，与微生物实验室建立“24小时反馈”机制，全年接收细菌培养及药敏结果12680份，对检出的512株多重耐药菌（主要为耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）及时发出预警，指导临床采取接触隔离、环境强化消毒等措施，相关菌株在科室间传播的发生率同比下降30%。

环境监测实现“常规+重点”双覆盖，常规监测包括治疗室、换药室、内镜中心等18类环境表面，全年采样5600份，合格率95%；重点监测新增血液净化中心、PCR实验室等高风险区域，采样800份，合格率98%。对检测不合格的环境点，立即追溯清洁流程、人员操作及清洁工具使用情况，针对性开展“清洁消毒操作再培训”，确保问题根源整改。

四、以重点为要，攻坚高风险环节防控

针对手术部、ICU、内镜中心等感染高风险区域，制定“一科室一方案”防控策略。手术部落实“术前评估-术中无菌-术后追踪”全流程管理，严格执行手术部位皮肤准备、器械灭菌效果核查、围手术期抗菌药物规范使用等措