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门急诊转住院患者交接记录单

患者姓名：李XX性别：女年龄：68岁身份证号（后六位）：XXXXXX医保类型：城镇职工医保患者/家属联系人：张XX（关系：配偶）

一、门急诊就诊信息

就诊时间：2023年10月25日14:30就诊科室：急诊内科

主诉：突发胸痛伴心悸4小时，加重30分钟。

现病史：患者于今日10:00无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，程度中等，伴心悸、乏力，无放射痛、恶心呕吐，未予处理；13:30疼痛加剧至7/10分（NRS评分），伴冷汗、气促（呼吸频率28次/分），自服“硝酸甘油1片”（具体规格不详）后无缓解，由家属送至我院急诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压165/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑卒中病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，无输血史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：退休教师，无吸烟饮酒史，日常活动以家务为主，近期无情绪激动或劳累史。

二、门急诊诊疗过程

1.体格检查（就诊时）：T36.8℃，P112次/分（律不齐），R26次/分，BP155/95mmHg，SpO?92%（未吸氧）；神志清楚，急性病容，皮肤湿冷；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心界不大，心率112次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿。

2.辅助检查：

-急诊心电图（14:40）：窦性心律，V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV，可见病理性Q波，QT间期延长（460ms）。

-心肌损伤标志物（14:50）：肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（参考值0-25U/L）。

-血常规（15:00）：WBC11.2×10?/L，NEUT%82%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。

-生化（15:10）：GLU10.5mmol/L（随机），K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cr85μmol/L，BUN6.2mmol/L。

-胸部X线（15:20）：双肺纹理增多，心影大小未见明显异常，膈面光滑。

3.初步诊断：

-冠状动脉粥样硬化性心脏病

-急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）

-心律失常（房颤？需动态心电图确认）

-高血压病2级（很高危）

-2型糖尿病

4.处理措施：

-立即给予持续低流量吸氧（2L/min），心电监护（示波：窦性心律，偶发室早，ST段动态变化）；

-药物治疗：阿司匹林肠溶片300mg嚼服，氯吡格雷片300mg口服（负荷剂量），阿托伐他汀钙片40mg口服；硝酸甘油注射液5μg/min静脉泵入（根据血压调整，目标收缩压120-130mmHg）；普通肝素钠5000U静脉推注，后续1000U/h静脉泵入；

-急请心内科会诊（15:30），建议行急诊PCI治疗；

-建立静脉通路2条（左上肢外周静脉、右锁骨下深静脉），监测中心静脉压（CVP）8cmH?O；

-留取血培养（排除感染性心内膜炎可能），结果待回报；

-心理干预：向患者及家属解释病情，签署《病危通知书》《PCI手术知情同意书》。

5.病情演变：经上述处理，患者胸痛较前缓解（NRS评分3分），心悸减轻，血压135/85mmHg，心率98次/分（仍不齐），SpO?96%（吸氧下）；复查心电图（16:00）：V1-V4导联ST段回落约50%，未见新发病理性Q波；cTnI（16:30）4.5ng/mL（持续升高）。

三、当前病情评估（转出时）

1.生命体征：T36.7℃，P95次/分（律不齐），R20次/分，BP130/80mmHg（右锁骨下动脉），SpO?97%（2L/min吸氧）。

2.意识状态：清醒，对答切题，定向力正常。

3.症状体征：未诉胸痛，偶感心悸（约5-8次/小时），无呼吸困难、恶心呕吐；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界不大，心率95次/分，律不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿；四肢末梢温暖，毛细血管再充盈时间2秒。

4.专科情况：心前区无隆起，未触及震颤，心包摩擦感阴性；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称（++）。

5.治疗相关：