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2026年医疗保险服务中心工作计划模版

2026年，医疗保险服务中心将坚持以人民为中心的发展思想，全面贯彻落实国家、省、市关于医疗保障工作的决策部署，聚焦“保基本、强监管、优服务、防风险”主线，以深化医保制度改革为动力，以提升基金使用效率为核心，以优化群众就医体验为目标，系统推进参保扩面、待遇落实、基金监管、服务升级、能力建设等重点工作，切实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

一、精准推进参保扩面，夯实全民医保基础

坚持“应保尽保、动态覆盖”原则，以提高参保质量为重点，着力解决断保、漏保问题，确保基本医疗保险参保率稳定在95%以上，常住人口参保覆盖率保持全省前列。一是强化数据比对与动态管理。依托医保信息平台，每月与税务、公安、民政、教育、人社等部门开展参保数据交叉比对，建立“未参保人员”“断保人员”“重复参保人员”三张动态台账，分类制定精准扩面策略。针对灵活就业人员，重点通过“线上推送+线下走访”模式，联合街道、社区、园区开展“政策进企业、进市场、进楼宇”专项宣传，利用微信公众号、短视频平台等新媒体推送参保指南、待遇案例，解答“缴多少、怎么缴、如何报”等高频问题；针对新就业形态劳动者（外卖骑手、网约车司机等），联合行业协会召开专题座谈会，定制“灵活参保、便捷缴费”服务方案，在重点区域设置流动参保服务点；针对学生儿童，联合教育部门开展“开学季参保动员”，将参保宣传纳入学校健康教育课程，推动“家庭+学校”双轨引导。二是优化参保服务流程。全面推行“网上办、掌上办、就近办”，在政务服务大厅、社区服务中心增设参保登记自助终端，推广“医保电子凭证+参保登记”一站式办理，实现新生儿“出生即参保”、职工“入职即参保”、居民“随时参保”。三是强化困难群体保障。与民政、乡村振兴等部门建立动态联动机制，每月更新低保对象、特困人员、返贫致贫人口等特殊群体名单，确保资助参保政策100%落实，避免因未及时参保影响待遇享受。

二、严格落实待遇政策，提升保障精准度

以“政策落实无偏差、待遇享受无遗漏”为目标，全面执行国家和省、市医保待遇清单制度，重点做好门诊、住院、大病、救助等保障政策的衔接落实，确保群众应享尽享。一是深化门诊保障机制。持续推进职工医保门诊共济保障改革，扩大个人账户使用范围，规范普通门诊统筹基金支付标准，将基层医疗机构报销比例提高至75%以上，推动二级以上医院检查检验结果互认，减少重复检查费用。完善居民医保门诊统筹制度，将政策范围内报销比例稳定在50%左右，针对高血压、糖尿病等常见慢性病，在基层医疗机构推行“长处方”政策（单次可开具4-8周药量），降低患者就医频次和费用负担。二是规范住院待遇管理。严格执行住院起付标准、报销比例和年度限额政策，重点加强对基层医疗机构住院行为监管，防止“挂床住院”“分解住院”等违规现象。针对肿瘤、心脑血管等大病患者，推行“一次住院、全程保障”模式，将日间手术、门诊特殊病种治疗费用纳入住院报销范围，减少患者往返奔波。三是强化大病保险和医疗救助托底功能。提高大病保险对特困人员、低保对象的倾斜力度，起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，取消年度最高支付限额。优化医疗救助“一站式”结算流程，将救助对象在定点医疗机构发生的合规医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，剩余部分由救助基金直接结算，避免群众“先垫后报”。四是做好药品和耗材落地衔接。严格执行国家和省药品集中带量采购结果，2026年确保落地不少于300种药品、5类高值医用耗材，同步落实医保基金结余留用政策，激励医疗机构优先使用中选产品。加强谈判药品“双通道”管理，将更多疗效确切、群众需求高的新药、好药纳入“双通道”保障范围，在二级以上医院和定点零售药店设置谈判药品专柜，配备专职药师指导用药，确保“买得到、用得上、报得了”。

三、强化基金全链条监管，守牢群众“救命钱”

坚持“严”的主基调，构建“智能监控、部门协同、社会监督”三位一体的基金监管体系，确保基金安全可持续。一是完善智能监控系统。升级医保智能审核平台，新增AI智能审核模块，对“串换项目”“虚记费用”“过度检查”等12类常见违规行为设置智能预警规则，实现对每一笔医保费用的实时审核、自动拦截。建立“医院端-医保端”双向反馈机制，每月向定点医药机构推送违规案例分析报告，指导其规范诊疗行为。二是开展专项整治行动。聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，2026年重点开展骨科、心血管、血液透析、康复理疗等领域专项检查，采取“双随机一公开”“飞行检查”“交叉检查”等方式，对问题突出的机构实施“回头看”。建立定点医药机构信用评价体系，将考核结果与医保基金拨付、协议续签、等级评定挂钩，对严重违规的机构依法解除医保服务协议，纳入失信联合惩戒名单。三是强化社会监督力量。公开医保基金监管举报电话和网络