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髌骨骨折切开复位张力带固定术操作规范

一、术前准备

（一）患者评估与适应症确认

需严格掌握手术适应症：闭合性髌骨骨折（AO/OTA34-C型、34-B型，或累及关节面的34-A型）；开放性骨折（GustiloⅠ-Ⅱ型，经清创后具备闭合条件）；骨折移位≥3mm或关节面台阶≥2mm；伸膝装置完整性破坏（如髌腱或股四头肌腱止点撕脱）。排除严重凝血功能障碍、全身感染未控制、局部皮肤缺损或严重软组织损伤（如GustiloⅢ型开放骨折需优先处理软组织）等禁忌证。

术前需完成详细病史采集，重点关注伤因（直接暴力或间接暴力）、伤后时间、既往膝关节疾病（如骨关节炎、髌骨脱位史）及合并损伤（如交叉韧带、半月板损伤）。体格检查需评估膝关节肿胀程度、皮肤完整性（有无张力性水疱、擦伤）、髌前凹陷是否存在（凹陷消失提示关节腔积血或血肿）、伸膝功能（主动伸膝不能提示伸膝装置断裂）及下肢神经血管状态（胫前动脉搏动、足背感觉）。

（二）影像学与辅助检查

1.X线检查：常规摄取膝关节正位（前后位，膝关节伸直）、侧位（屈膝30°）及轴位（Merchant位，屈膝45°）片。正位片观察骨折横向移位及内外侧分离；侧位片评估骨折上下极分离距离及关节面台阶；轴位片重点显示髌骨内外侧关节面是否对合，避免遗漏纵向骨折或边缘骨折。

2.CT扫描：三维重建可精确显示骨折线走向、碎块数量及关节面移位程度，尤其适用于复杂粉碎性骨折（如星芒状骨折）或常规X线显示不清的病例。

3.MRI检查：对合并韧带（前交叉韧带、股四头肌腱）、半月板损伤或隐性骨挫伤的评估具有重要价值，需在条件允许时完成。

（三）器械与物品准备

1.基础器械：骨科手术包（包括骨膜剥离子、持骨器、巾钳、组织剪等）、电动/手动钻（配1.5-2.0mm克氏针钻头）、持针器、缝合线（2-0可吸收线用于腱膜缝合，1-0丝线用于皮下）。

2.内固定材料：直径1.5-2.0mm克氏针（长度根据髌骨大小选择，通常5-8cm）、18-20号不锈钢钢丝（或钛缆）。需备不同规格克氏针及钢丝，以应对髌骨大小差异（如儿童髌骨较小需减径）。

3.其他：无菌止血带（压力成人300-350mmHg，儿童200-250mmHg）、吸引器、无菌冰盐水（用于冲洗关节腔）、引流管（10-12号硅胶管，术后24-48小时拔除）。

二、手术操作步骤

（一）体位与术区准备

患者取仰卧位，患侧臀部垫高15°-20°以利下肢外旋暴露。大腿中上段缚止血带（驱血后充气，记录时间，单次使用不超过90分钟，超时需放松5-10分钟再充气）。术区常规消毒铺巾，范围上至大腿中上1/3，下至踝关节，保留足趾以便观察血运。

（二）切口选择与显露

采用髌前正中纵行切口，起于髌骨上极近端2cm（股四头肌腱表面），止于髌骨下极远端2cm（髌腱表面），长度约8-12cm。逐层切开皮肤、皮下组织，注意保护隐神经髌下支（位于髌骨内下缘皮下，损伤可致小腿前内侧皮肤麻木）。沿切口方向纵行切开深筋膜，向两侧稍作分离，暴露股四头肌腱、髌骨及髌腱表面。

关键要点：避免过度向两侧剥离皮下组织，以防影响髌周血运（髌骨血供主要来自髌周动脉环，过度剥离可能导致髌骨缺血性坏死）；若存在髌前血肿，先予吸引清除，减少术野干扰。

（三）骨折端处理与复位

1.清理与显露：沿股四头肌腱-髌骨-髌腱表面纵行切开腱膜（切口与皮肤切口一致），显露骨折端。用骨膜剥离子轻柔剥离骨折块周围嵌顿的软组织（如滑膜、脂肪垫），注意保护髌骨关节面软骨（避免器械直接刮擦）。生理盐水冲洗关节腔，清除积血、骨折碎屑及游离软骨片（游离软骨片＜5mm且无血供者可移除，＞5mm者尝试复位固定）。

2.临时固定与解剖复位：

-对于横行骨折（最常见类型，占60%-70%），用巾钳经皮钳夹骨折上下极（钳尖避开关节面），缓慢向心性加压，恢复髌骨长度（正常髌骨上下极间距约4-5cm）及关节面平整。

-对于粉碎性骨折（如星芒状或多块骨折），先复位较大主骨块（通常为中央块），用细克氏针（1.0-1.5mm）临时固定相邻碎块，形成“整体”后再处理主骨折线。

-复位确认：通过触诊（手指或探针对关节面滑动感，无明显台阶）及术中C臂透视（正侧位+轴位）验证，要求关节面台阶≤2mm（超过此阈值将显著增加创伤性关节炎风险）。

注意事项：避免暴力牵拉导致骨折块移位加重；若存在股四头肌腱或髌腱撕脱，需先将撕脱腱性组织与骨块缝合固定（用2-0不可吸收线“8”字缝合），再行骨折复位。

（四）张力带固定构建

1.克氏针置入：选择2枚直径1.5-2.0mm克氏针（儿童可用1.2-1.5mm），平行于髌骨长轴（与膝关节矢状面夹角≤