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2026年医保专员工作计划

2026年是深化医保制度改革的关键一年，也是推动医保服务向精细化、智能化、便民化转型的重要节点。作为医保专员，需围绕“保基本、强监管、优服务、可持续”的核心目标，聚焦政策落实、参保扩面、待遇审核、基金安全、服务提升等重点领域，系统谋划具体举措，确保各项工作提质增效，切实增强参保群众的获得感、幸福感和安全感。

一、政策落实与精准宣传：筑牢制度执行根基

2026年将以国家及地方医保政策文件为基准，重点做好三方面工作：一是建立“分层分类”政策学习机制。每月组织2次专题学习会，针对新出台的医保目录调整、异地就医直接结算规则优化、门诊共济保障机制深化等政策，采取“政策解读+案例分析+互动答疑”形式，邀请医保局业务骨干、法律顾问参与，确保对政策条款的理解精准无偏差；每季度开展“政策知识测试”，覆盖全体专员及定点医药机构相关人员，测试结果与绩效考核挂钩，倒逼学习成效转化。二是推进“立体化”政策宣传。针对不同群体制定差异化宣传方案：对老年人，联合社区开展“医保政策进社区”活动，每月至少在10个社区举办讲座，重点讲解门诊报销比例、慢性病用药范围、异地就医备案流程等高频问题，发放图文版“医保服务指南”（含漫画图解）；对灵活就业人员，通过微信公众号、短视频平台（制作1-3分钟政策解读短视频）、就业服务中心窗口推送参保缴费、待遇享受等关键信息；对企业经办人，组织“政策培训会”，重点解读职工医保参保登记、费用申报、基数核定等操作规范，同步提供“一对一”线上答疑服务。三是强化政策执行反馈。建立“政策落实台账”，对门诊慢特病资格认定、异地就医备案等高频业务的办理时效、群众反馈进行跟踪记录，每季度形成分析报告，针对执行中发现的堵点（如部分政策表述模糊、系统操作不流畅等），及时向主管部门反馈并提出优化建议，推动政策落地“最后一公里”畅通。

二、参保管理：推动应保尽保向精准扩面升级

以“全员覆盖、动态调整、精准服务”为目标，重点抓好三方面工作：一是完善参保数据动态监测机制。与税务、公安、民政、教育等部门建立数据共享通道，每月交换户籍变动、新生儿出生、就业登记、退休审批等信息，通过医保信息系统比对分析，精准识别未参保、断保、重复参保人员。建立“三类人员”台账：未参保人员（重点关注新生儿、新就业大学生、灵活就业人员）、断保人员（重点关注失业人员、流动就业人员）、重复参保人员（重点清理城乡居民医保与职工医保重复参保）。二是实施分类参保攻坚。对未参保人员，通过社区网格员、村医“敲门行动”，结合电话、短信提醒，逐户宣传参保政策及待遇优势；对断保人员，针对断保原因（如缴费困难、就业变动）提供个性化解决方案，例如为缴费困难人员推送政府补贴政策，为就业变动人员指导办理医保关系转移接续；对重复参保人员，主动联系本人说明重复参保无法重复享受待遇的政策，协助办理退保手续。三是优化参保服务流程。推广“参保登记一件事”改革，在政务服务中心、社区服务站设置“参保登记综合窗口”，实现职工医保、居民医保参保登记“一窗受理、一次办结”；开通“线上参保”绿色通道，通过“医保APP”“政务服务网”等渠道，支持在线提交材料、在线审核，将参保登记时限由3个工作日压缩至1个工作日；针对企业批量参保需求，提供“预约上门服务”，指导企业通过网厅办理，减少跑腿次数。

三、待遇审核：提质增效与风险防控双轨并行

以“规范、高效、安全”为目标，重点优化三方面工作：一是推进审核流程标准化。梳理门诊、住院、慢特病、异地就医等各类待遇审核业务的操作规范，制定《医保待遇审核工作手册》，明确申请材料清单（如住院需提供发票、费用清单、诊断证明等）、审核要点（如费用是否符合目录、诊疗是否合理）、办理时限（普通门诊费用审核3个工作日，住院费用审核5个工作日），确保审核标准统一、操作有据可依。二是强化智能审核系统应用。升级医保智能审核平台，新增200条审核规则（如限定抗生素使用疗程、控制大型检查项目频次、监测高值药品使用合理性），实现对费用明细的“事前提醒、事中拦截、事后追溯”；对系统拦截的可疑费用，建立“人工复核+专家评审”机制，例如对单次住院费用超过3万元或药品费用占比超过60%的病例，组织临床专家、医保专家联合评审，确认是否存在过度医疗、不合理用药等问题。三是严打欺诈骗保行为。建立“日常巡查+专项检查+群众举报”三位一体监管体系：日常巡查覆盖辖区内80%以上定点医药机构，重点检查挂床住院、虚记费用、串换药品等违规行为；每季度开展1次专项检查，聚焦“两病”（高血压、糖尿病）用药、血液透析、肿瘤治疗等费用高、易发生违规的领域；畅通举报渠道，在医保局官网、微信公众号设置“线索提交”入口，对查实的举报线索按规定给予奖励。2026年力争实现可疑线索核查率100%、违规行为处理率10