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卫生院病例书写规范和管理制度

一、病例书写基本规范

病例是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现，也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付、司法取证的重要依据。卫生院全体医务人员须严格遵循以下基本规范：

（一）书写原则

1.客观真实：记录内容须基于患者实际情况，禁止主观臆断或虚构病情。主诉、现病史、检查结果等需与患者陈述或客观检查一致，避免使用“可能”“大概”等模糊表述。

2.准确规范：使用规范医学术语，避免方言、俚语；疾病名称遵循《国际疾病分类（ICD-10）》标准；药物名称使用通用名，注明剂量、用法、疗程；手术或操作名称采用规范术语，必要时附简要说明。

3.及时完整：门急诊病历应在接诊后30分钟内完成，危重症患者需即时记录（具体到分钟）；住院病历中入院记录须于患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在入院8小时内完成；抢救记录须在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。

4.清晰整洁：书写使用蓝黑或碳素墨水（电子病历需采用符合国家规范的系统，确保数据不可篡改），字迹工整、语句通顺，避免涂改；若需修改，须用双线划去错误内容（保留原记录可辨识），在修改处签署姓名及修改时间，电子病历需保留修改痕迹并记录修改人信息。

（二）签名与权限

1.住院病历、手术记录、知情同意书等关键医疗文件须由具有执业资格的医师手写签名（电子签名需符合《电子签名法》要求），实习医师、试用期医师书写的病历须经带教医师审阅、修改并签名确认，修改内容超过原文1/3时需重新书写。

2.上级医师查房记录需由查房医师本人签名，主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任及以上医师查房记录每周至少2次（危重症患者每日1次）。

二、门急诊病历书写内容与要求

门急诊病历是患者在门急诊就诊过程的全程记录，须包含以下核心内容：

（一）一般信息

患者姓名、性别、年龄、身份证号（或医保编号）、联系方式（仅记录必要信息，避免过度采集）、就诊日期（具体到分钟）、科别（如内科、外科、全科）。

（二）主诉

用简洁语言描述患者主要症状（或体征）及持续时间，字数不超过20字，例：“反复上腹痛3天，加重1小时”；避免使用诊断性术语（如“冠心病发作”），需体现症状的特异性（如“胸骨后压榨性疼痛”而非“胸痛”）。

（三）现病史

1.起病情况：包括起病时间、诱因（如饮食、劳累、受凉）、缓急（如“突发”或“渐进性”）。

2.病情发展：症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素（如“餐后疼痛加重，服用奥美拉唑缓解”）；伴随症状（如发热伴寒战、腹痛伴呕吐）及与主要症状的关联。

3.诊疗经过：外院或本院既往检查结果（如血常规、心电图）、用药情况（需记录药名、剂量、疗效及不良反应）、未愈或复发原因。

4.一般情况：记录患者发病以来的饮食、睡眠、二便、体重变化等（如“食欲减退，睡眠差，大便3日未行”）。

（四）既往史与个人史

1.既往史：重点记录与当前疾病相关的慢性病史（如高血压、糖尿病）、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史（明确记录过敏药物名称及反应，如“青霉素过敏，曾出现皮疹”）。

2.个人史：根据病情需要记录职业、生活习惯（如吸烟史“20支/日×10年”）、饮食偏好（如“喜食腌制食品”）、冶游史（仅在怀疑性传播疾病时询问并记录）。

（五）体格检查

按系统顺序记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征，例：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）等生命体征；皮肤黏膜（如“无黄染，未见出血点”）；心肺听诊（如“双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率85次/分，律齐”）；腹部触诊（如“腹软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张”）。

（六）辅助检查

记录本次就诊时开具的检验（如血常规、血糖）、检查（如超声、X线）结果，注明检查时间及机构（外院检查需标注“外院”）；已出结果的需粘贴或录入系统，未出结果的需在病历中注明“待回报”。

（七）诊断与处理

1.诊断：按主次列出，先写主要诊断（如“急性胆囊炎”），再写其他诊断（如“2型糖尿病”）；未明确诊断时写“待查”并列出可能方向（如“腹痛待查：急性胃肠炎？阑尾炎？”）。

2.处理措施：包括药物治疗（需写明药名、剂量、用法，例：“左氧氟沙星0.5gpoqd×7天”）、手术或操作（如“清创缝合术”）、转诊建议（需注明转诊医院及科室，例：“转市人民医院普外科进一步治疗”）、健康指导（如“低脂饮食，避免饮酒”）。

（八）医师签名

经治医师手写签名（电子病历为实名认证的电子签名），实习/试用期医师书写的病历需经带教医师双签