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2025年XX社区卫生服务中心年度工作计划

2025年，XX社区卫生服务中心将深入贯彻落实“以基层为重点”的卫生健康工作方针，紧密围绕辖区居民健康需求，以“强基础、提能力、优服务、促健康”为主线，系统推进基本医疗、公共卫生、健康管理、能力建设等核心工作，着力构建覆盖全生命周期的社区健康服务体系，切实提升居民健康获得感和满意度。具体工作计划如下：

一、夯实基本医疗服务，守牢居民健康“首诊关”

以“常见病、多发病诊疗能力提升”为核心目标，重点强化内科、全科、中医、儿科等基础科室建设，确保门诊服务质量与效率双提升。一是优化门诊服务流程，推行“一医一患一诊室”制度，严格执行首诊负责制，落实门诊病历书写规范，全年门诊病历合格率达98%以上。针对辖区老年人口占比高（约32%）的特点，内科门诊增设“慢性病联合诊疗岗”，由全科医生联合药剂师、护士组成团队，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供“诊疗-用药-康复”一体化服务，力争实现门诊慢性病规范管理率≥85%。二是加强儿科服务能力建设，针对0-14岁儿童占比18%的现状，增配1名儿科执业医师（具备儿童保健资质），延长儿科门诊时间至晚8点（周一至周五），重点开展儿童发热、呼吸道感染等常见病诊疗及生长发育评估，全年儿童健康档案动态更新率≥95%。三是深化中医特色服务，依托现有中医馆资源，推广针灸、推拿、艾灸等6项中医适宜技术，针对颈肩腰腿痛、失眠等社区高发症状开展中医综合干预，计划全年服务量达8000人次以上；同步开设“中医养生课堂”，每月2次面向居民普及四季养生、食疗药膳等知识，覆盖人群不少于2000人次。四是严格落实双向转诊制度，与上级医院（XX区人民医院、XX中医院）建立“绿色转诊通道”，重点针对急危重症、疑难病例实现2小时内转诊对接，全年转诊及时率≥95%；同时做好转诊患者跟踪管理，确保“下转”患者接续服务覆盖率100%。

二、做细公共卫生服务，织密健康管理“防护网”

以国家基本公共卫生服务项目为抓手，聚焦重点人群、重点疾病，推动服务从“数量覆盖”向“质量提升”转变。一是规范实施12类基本公共卫生服务项目，严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，落实居民健康档案动态管理，全年健康档案电子建档率稳定在98%以上，档案合格率≥95%；重点加强档案信息与诊疗、体检数据的互联互通，实现“一人一档、动态更新”。二是强化重点人群健康管理：孕产妇管理方面，联合辖区助产机构建立“孕期-产后”连续跟踪机制，早孕建册率≥90%，产后访视率≥95%，重点加强妊娠糖尿病、妊娠高血压等高危孕产妇的个性化指导；0-6岁儿童管理方面，规范开展13次健康检查，新增“视力筛查”“孤独症筛查”等适宜项目，筛查异常儿童转诊率100%；65岁及以上老年人管理方面，高质量完成年度健康体检（项目涵盖血常规、尿常规、肝肾功能、B超、心电图等12项），体检完成率≥85%，针对体检异常者1个月内反馈个性化健康指导方案；高血压、2型糖尿病患者管理方面，规范开展季度随访（血压测量、空腹血糖检测），全年规范管理率≥75%，控制率分别达到65%、60%以上；严重精神障碍患者管理方面，联合社区民警、网格员建立“三位一体”随访机制，规范随访率≥90%，面访率≥80%，重点加强服药依从性干预。三是强化传染病及突发公共卫生事件防控，严格落实预检分诊和发热门诊（哨点）制度，全年发热患者登记率、报告率100%；加强流感、手足口病等重点传染病监测预警，每月开展疫情分析，针对聚集性疫情4小时内启动应急响应；规范开展疫苗接种服务，一类疫苗接种率保持在95%以上，二类疫苗接种率提升至60%，重点推进60岁以上人群肺炎疫苗、流感疫苗接种，目标人群接种率分别达35%、50%。

三、深化家庭医生签约服务，打造居民健康“贴心管家”

以“提升签约质量、增强居民获得感”为核心，重点优化签约服务模式，推动从“广覆盖”向“深服务”转变。一是精准扩面签约，优先覆盖65岁及以上老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人等重点人群，全年重点人群签约率≥90%，全人群签约率稳定在45%左右；针对不同人群需求设计差异化签约服务包，例如为失能老人提供“基础包+上门护理包”（包含血压血糖监测、压疮护理、用药指导等），为慢性病患者提供“基础包+健康管理包”（包含个性化运动处方、饮食指导、远程监测），为0-6岁儿童提供“基础包+成长发育包”（包含视力筛查、语言发育评估、亲子互动指导）。二是强化履约服务，建立“家庭医生-社区护士-公卫医师-志愿者”服务团队，明确履约内容与频次（如高血压患者每季度至少1次面对面随访、每2周1次电话随访；失能老人每月至少1次上门服务），全年签约服务履约率≥85%；同步开发“家庭医生签约服务小程序”，居民可通过小程序查询签约医生信