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《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案

为全面提升医疗机构医疗质量安全管理水平，有效防范和化解医疗风险，切实保障患者安全和医疗秩序，现结合当前医疗质量安全管理实际，制定本专项整治行动具体实施方案如下：

一、总体要求

坚持以人民健康为中心，以问题为导向，以“强基础、补短板、堵漏洞、提质量”为主线，聚焦医疗质量安全核心制度落实、关键环节风险防控、重点领域规范管理，通过全面排查、集中整治、长效巩固，推动医疗机构建立健全全链条、全周期的医疗质量安全管理体系，实现医疗质量安全管理从“被动应对”向“主动防控”转变，从“事后整改”向“事前预防”延伸，切实维护人民群众生命健康权益。

二、整治范围与重点

（一）整治范围

辖区内所有开展诊疗活动的医疗机构，包括公立医疗机构、社会办医疗机构、基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站）、门诊部、诊所等。重点加强对二级以下医疗机构、社会办医疗机构、新执业医疗机构、近两年发生过医疗质量安全事件或投诉较多机构的监督检查。

（二）整治重点

围绕医疗质量安全管理的薄弱环节和高风险领域，重点整治以下10类问题：

1.医疗质量安全管理体系不健全

重点检查医疗机构是否落实《医疗质量安全核心制度要点》，是否建立院、科两级医疗质量安全管理架构；主要负责人是否切实履行第一责任人职责，分管负责人是否落实直接管理责任；是否制定覆盖各科室、各岗位的质量安全目标及考核指标，是否定期开展医疗质量安全形势分析并形成改进报告；是否将医疗质量安全管理要求纳入医务人员岗位培训、考核晋升体系；是否存在因管理缺位导致的制度执行不到位、责任落实“空转”等问题。

2.医疗技术临床应用不规范

严格核查医疗机构是否按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立医疗技术分级分类管理制度；是否对开展的医疗技术进行临床应用能力自评，是否存在超范围、超能力开展限制类技术（如四级手术、内镜诊疗高风险技术等）；是否落实新技术、新项目伦理审查和风险评估，是否存在未经审批擅自开展临床研究性技术的情况；是否对医疗技术应用效果进行动态追踪，是否存在因技术管理不到位导致的严重并发症或不良事件。

3.病历书写与管理不严格

重点抽查门（急）诊病历、住院病历、手术记录、麻醉记录、抢救记录等，检查是否符合《病历书写基本规范》要求，是否存在书写不及时、内容不完整、逻辑矛盾、签名代签、数据篡改等问题；是否落实病历质量全程控制，住院病历是否在规定时间内完成归档；电子病历系统是否具备修改痕迹保留、身份标识和时间记录功能，是否存在为规避责任随意修改病历的行为；是否严格执行病历复印、封存等管理制度，是否存在因病历管理混乱引发的医患纠纷。

4.药事管理与合理用药存在漏洞

检查药事管理与药物治疗学委员会履职情况，是否定期开展药品使用监测和合理用药评价；是否落实处方审核制度，门急诊处方、住院医嘱是否存在超说明书用药（未注明依据）、无指征用药、重复用药、剂量错误等问题；麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊管理药品是否严格执行“五专”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）管理，是否存在流失、滥用风险；临床药师是否参与临床查房、会诊和病例讨论，是否对高风险药物（如抗菌药物、肿瘤化疗药物、抗凝药物）进行重点监测；是否建立药品不良反应报告和处置机制，是否存在瞒报、漏报情况。

5.患者安全目标落实不到位

核查是否严格执行患者身份识别制度，是否在关键环节（如手术、输血、给药、检查）使用“双人核对”“腕带标识”等多重验证措施；是否落实手术安全核查制度，术前是否完成风险评估，术中是否执行“暂停”程序，术后是否进行效果评价；是否建立危急值报告和处理流程，检验、检查科室与临床科室是否实现危急值信息实时传递，临床科室是否在规定时间内完成处置并记录；是否对高风险患者（如跌倒/坠床、压疮、自杀倾向患者）实施动态评估和针对性防护措施；是否存在因患者安全措施缺失导致的非计划再次手术、严重并发症或意外事件。

6.医院感染防控存在隐患

重点检查感染管理委员会是否定期研究院感防控工作，是否制定并落实重点部门（如手术室、ICU、消毒供应中心、血液透析室、内镜中心）、重点环节（如无菌操作、手卫生、器械消毒灭菌）、重点人群（如医务人员、住院患者、陪护人员）的院感防控措施；是否对医疗废物分类收集、暂存、转运进行全程监管，是否存在混装、漏装或随意丢弃医疗废物的行为；是否规范使用消毒产品，是否对消毒效果进行定期监测；是否落实新冠病毒感染等传染病防控要求，发热门诊、肠道门诊是否规范设置并执行闭环管理；是否存在因院感防控不力导致的聚集性感染事件。

7.急诊急救能力不足

检查急诊科室是否落实24小时应诊制度，是否与院前急救机