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《医疗机构巡查问题整改方案》

为全面落实医疗机构巡查反馈问题整改工作，切实提升医疗服务质量与安全管理水平，结合本机构实际情况，制定本整改方案。方案以问题为导向，以“立行立改、标本兼治、长效巩固”为原则，聚焦巡查反馈的核心问题，明确责任主体、整改措施与时间节点，确保整改工作系统化、规范化、实效化。

一、整改目标

通过系统性整改，实现“三个显著提升”：一是医疗质量安全管理水平显著提升，重点领域风险隐患全面消除；二是医疗服务行为规范性显著提升，诊疗、收费、用药等关键环节合规率达100%；三是患者满意度显著提升，服务流程优化覆盖90%以上就诊场景，投诉率同比下降30%。同时，建立“发现-整改-评估-优化”的闭环管理机制，杜绝同类问题重复发生，推动医疗机构管理从“被动整改”向“主动预防”转变。

二、组织架构与责任分工

成立整改工作领导小组，由院长任组长，分管医疗、护理、院感、质控的副院长任副组长，医务科、护理部、院感科、质控科、药学部、门诊部、财务部等部门负责人为成员。领导小组下设综合协调组、专项整改组、督导检查组，明确职责如下：

-综合协调组（医务科牵头）：统筹整改方案制定、进度跟踪、资料汇总及部门间协调，每周召开整改推进会，编制《整改工作简报》。

-专项整改组（按问题领域分组）：

-医疗质量安全组（医务科+各临床科室）：负责病历书写、三级查房、围手术期管理等问题整改；

-院感防控组（院感科+护理部）：负责手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等问题整改；

-合理用药组（药学部+临床科室）：负责抗菌药物使用、处方点评、药占比控制等问题整改；

-收费与医保管理组（财务部+医保科）：负责收费项目公示、医保目录匹配、费用核查等问题整改；

-服务流程组（门诊部+客服中心）：负责挂号、检查、取药等环节流程优化及患者投诉处理整改。

-督导检查组（质控科+纪检监察室）：对整改措施落实情况进行现场督查，建立“整改问题台账”，实行销号管理，对整改不力的部门及个人严肃问责。

三、问题清单与整改措施

根据巡查反馈问题，梳理形成5大类21项具体问题，逐项制定整改措施如下：

（一）医疗质量安全管理问题

问题1：部分病历书写不规范

表现：2023年1-6月抽查病历中，15%存在病程记录不及时、上级医师查房签名缺失、辅助检查结果未分析等问题。

原因分析：临床医师对《病历书写基本规范》掌握不牢，科室质控小组自查流于形式，医务科月度质控通报未严格追踪整改。

整改措施：

1.培训强化：8月10日前组织全体医师参加《病历书写规范》专题培训（含典型案例剖析），考核不合格者暂停处方权直至补考通过；

2.质控升级：各科室设立“病历质控员”（由高年资主治医师担任），每日抽查本科室病历并记录问题，医务科每周随机抽查20份病历，结果与科室绩效、医师评优挂钩；

3.系统辅助：9月30日前在电子病历系统中设置“时限提醒”“必填项校验”功能，未完成规定内容无法提交病历，从技术端减少人为疏漏。

问题2：三级查房制度执行不到位

表现：巡查发现3个科室存在住院医师未每日查房、主治医师未48小时内查房、主任医师未每周2次查房现象，部分查房记录内容空泛，缺乏病情分析。

原因分析：医师人力配置不足（床医比1:0.4，低于1:0.43的基本要求），科室对三级查房的重要性认识不足，缺乏有效的监督评价机制。

整改措施：

1.人力补充：9月30日前通过招聘（计划新增住院医师5名）、调整排班（减少门诊医师兼顾病房频次）优化床医比至1:0.45；

2.标准细化：修订《三级查房实施细则》，明确各级医师查房的时间要求、检查重点（如住院医师需完成生命体征复核、症状变化记录；主任医师需指导诊疗方案调整、疑难病例讨论）及记录模板；

3.督查问责：医务科每月抽取50份查房记录，对照细则评分，得分低于80分的科室扣发当月质量奖5%，连续2次不达标者科主任作书面检讨。

（二）医院感染防控问题

问题3：手卫生依从性不足

表现：院感科监测显示，医务人员手卫生依从率仅68%（目标≥90%），重点部门（ICU、手术室、急诊科）依从率75%，部分医务人员对手卫生时机（如接触患者周围环境后）掌握不准确。

原因分析：手消设施分布不合理（部分病房走廊手消液器间距＞20米），培训形式单一（仅年度集中培训），缺乏实时监督手段。

整改措施：

1.设施优化：8月20日前完成手消设施布局调整，病房走廊每15米设置1个手消液器，治疗室、换药室等重点区域增设非接触式洗手池；

2.培训创新：开展“手卫生月”活动（8月1日-8月31日），通过情景模拟演练（如模拟换药、静脉穿刺场景