2025药房药店医保自查自纠整改报告范文.docxVIP

2025药房药店医保自查自纠整改报告范文

为全面落实医保基金使用管理主体责任，规范医保服务行为，我单位于2025年X月X日至X月X日开展了覆盖全流程、全环节的医保基金使用自查自纠工作。本次自查以《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法规为依据，成立了由企业负责人任组长、医保专员为副组长、各门店店长及财务、药学部门骨干为成员的专项工作组，通过系统数据比对、现场核查、台账追溯、人员访谈等方式，重点围绕制度建设、医保政策执行、药品管理、费用结算、人员管理等5大类23项内容开展深度排查，累计梳理问题清单12项，制定整改措施21条，目前已完成全部问题整改并建立长效机制。现将具体情况报告如下：

一、制度建设与内部管理问题整改

自查发现，我单位原有的医保管理制度存在三方面突出问题：一是制度体系不完整，缺少《医保药品专区管理制度》《医保费用审核操作规范》等专项制度；二是岗位职责划分模糊，医保审核、系统操作、药品管理等关键岗位存在一人多责流程交叉现象；三是考核机制未覆盖医保管理，原有绩效考核仅涉及销售指标，对医保政策执行、费用合规性等未设置量化考核项。

针对上述问题，整改工作组重点推进三方面工作：第一，全面修订制度体系。组织医保、药学、财务部门联合编制《医保服务管理手册（2025版）》，新增《医保药品分类标识规范》《医保费用日清日结制度》等6项专项制度，明确从药品入库到费用结算的17个关键节点操作标准；第二，优化岗位权责配置。设置专职医保审核岗（编制2人），负责每日审核医保处方、费用明细及药品进销存数据；将系统操作权限从店长下放至药师岗（每店1名授权药师），确保药品扫码与实际销售一致；第三，建立医保专项考核。将医保合规性纳入全员绩效考核，占比提升至20%，其中医保审核准确率、药品专区规范率、费用上传及时率等5项指标设为一票否决项，直接与绩效奖金、评优评先挂钩。

截至X月X日，新制度已完成全员培训并正式执行，医保审核岗日均处理数据200余条，系统操作权限规范率达100%，首月绩效考核中因医保指标不达标扣减绩效的人员占比由整改前的35%降至5%，制度执行有效性显著提升。

二、医保政策执行问题整改

通过比对医保系统数据与门店销售记录，发现三类典型问题：一是医保目录匹配误差，部分中成药（如XX颗粒）因包装规格更新未及时调整医保编码，导致7例费用上传错误；二是处方审核不严格，存在2例无医师签名处方医保结算情况；三是特殊病种用药管理疏漏，某门店对糖尿病患者购药未按要求登记用药数量及间隔周期，涉及12人次。

整改措施聚焦精准化与标准化：其一，建立医保目录动态维护机制。安排专人每周登录国家医保服务平台查询目录更新信息，同步更新店内HIS系统药品信息，对包装规格、剂型变更的药品，要求供应商提供最新医保编码证明，整改期间共核对药品信息268条，修正编码错误11条；其二，强化处方审核流程。配备电子处方核验系统，要求医保结算前必须通过系统验证处方医师资质、签名有效性及用药合理性，对人工收取的纸质处方，实行药师初核+医保专员复核双签制度，整改以来未再出现无效处方结算问题；其三，规范特殊病种用药管理。制定《特殊病种用药登记模板》，明确登记内容包括患者姓名、身份证号、病种类型、上次购药时间、本次购药数量及医师联系方式，由药师负责登记并录入系统，同时设置购药间隔提醒（如糖尿病用药间隔不低于28天），目前特殊病种用药登记完整率达100%，间隔合规率从整改前的82%提升至98%。

三、药品管理问题整改

现场核查发现，药品管理主要存在两方面短板：一是进销存数据不一致，部分药品（如感冒类中成药）因促销活动导致入库数量与系统登记存在3%-5%的差异；二是医保与非医保药品混放，2家门店因货架调整未及时划分专区，导致20余种非医保保健品与医保药品同柜陈列。

针对进销存管理，我们采取三单比对+定期盘点措施：即每批药品入库时，核对供应商送货单、门店验收单、系统入库单三单一致，对促销活动药品单独建立台账，记录赠送数量及流向；每月25日开展全店盘点，由财务、药学、医保部门联合核对系统库存与实际库存，差异率超过1%的药品需提交书面说明。整改后，进销存数据准确率从92%提升至99.5%，促销药品台账完整率达100%。

针对药品陈列问题，严格执行专区专架管理：在门店显著位置设置医保药品专区标识，划分独立区域（面积不小于门店总面积的30%），医保药品按剂型、用途分类陈列，非医保药品（包括保健品、医疗器械）统一放置于非医保商品区，并在价签上标注非医保字样。整改期间投入3万元更新货架标识，开展2次陈列规范突击检查，目前所有门店医保专区规范率达100%，顾客咨询医保药品的指引效率提升40%。

四、费用结算与数据上传问题整改

通过调取医保结算系统数据，发现费用结算存在两方面