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节假日期间医院医疗安全管理规定

为切实保障节假日期间医疗服务质量与患者安全，有效应对就诊高峰及突发公共卫生事件，结合医院实际运行特点，现就节假日医疗安全管理制定以下规定：

一、人员配置与岗位管理

（一）值班人员资质要求。各临床、医技科室须严格落实三级医师负责制，主班医师须具备主治医师及以上职称或经医院考核认证的高年资住院医师（从事本专业临床工作满3年），能够独立处理本科室常见急危重症及突发事件；值班护士须为注册护士且从事临床护理工作满2年，熟练掌握急救技能及科室核心制度。急诊科、ICU、手术室等重点科室值班医师须为副主任医师及以上职称或具备3年以上急诊/重症医学科工作经验的主治医师。

（二）排班管理规范。科室须于节假日前10个工作日提交值班表，经医务部、护理部审核备案。值班表须体现“双班备班”原则：主班负责当前诊疗工作，备班在院区内待命（距离科室不超过15分钟步行范围），备班人员数量不低于主班的50%（儿科、急诊科等高峰科室备班比例不低于100%）。严禁安排连续24小时值班，一线值班人员日均工作时间不超过12小时，二线值班人员须保证4小时以上连续休息时间。

（三）岗位责任落实。值班人员须严格遵守“五不脱岗”要求：不擅自离开科室、不从事与医疗无关活动、通讯设备（医院专用手机+个人手机）24小时畅通、紧急呼叫5分钟内响应、交接班未完成前不离开岗位。交接班须执行“三清三查”制度：病情交接清（诊断、治疗、检查结果）、药品器械清（急救药品数量、设备状态）、护理重点清（危重患者护理措施）；查病历书写完整性、查患者体征记录连续性、查医疗废物处理合规性。

二、应急预案与流程优化

（一）多场景预案制定。针对节假日高发的创伤（交通伤、跌倒伤）、心脑血管急症（急性心梗、脑卒中）、消化系统急症（消化道出血、急性胰腺炎）及儿童呼吸系统疾病（肺炎、哮喘）等，制定“一科一策”专项应急预案。例如：急性心梗患者自就诊至球囊扩张时间（D2B）须控制在90分钟内，流程包含“急诊护士5分钟内完成心电图+心肌酶检测→首诊医师10分钟内启动导管室→导管室团队15分钟内到位”；创伤患者执行“1+3”多学科会诊机制（1名急诊主任医师牵头，30分钟内完成骨科、神经外科、普外科会诊）。

（二）应急演练与复盘。节假日前2周，全院须开展至少2次跨科室联合演练（涵盖夜间、凌晨等薄弱时段），重点检验急诊分诊效率、多学科协作能力、设备调用速度。演练后48小时内召开复盘会，形成问题清单（如某科室会诊延迟12分钟），制定整改措施（如设置“急诊会诊优先叫号系统”），并于节前3日完成整改验证。

（三）特殊群体保障。针对老年患者（≥65岁）、孕产妇、婴幼儿及行动不便患者，开设“绿色通道”：老年患者由导诊员全程陪同检查；孕产妇就诊后10分钟内完成产科初筛，高危者直接收入产房；婴幼儿发热患者优先安排诊查（候诊时间≤30分钟）；行动不便者提供轮椅及检查科室优先叫号服务。

三、设备物资全周期管理

（一）医疗设备保障。节前7日，设备科须完成全院急救设备（除颤仪、呼吸机、心电监护仪、洗胃机等）及重点科室设备（手术室麻醉机、ICU血滤机、急诊科负压吸引装置）的全面检测，标注“已检”标识并记录状态。设备科安排2名工程师24小时值班，故障设备维修响应时间≤30分钟，关键设备（如手术显微镜）须配备备用机。

（二）药品耗材管理。药剂科须于节前5日完成急救药品（肾上腺素、胺碘酮、阿托品等）、高警示药品（胰岛素、化疗药、抗凝药）及专科特殊药品（儿科退热药、产科缩宫素）的库存核查，确保储备量为日常3倍（急救药品不低于5倍），近效期药品（距失效期≤3个月）单独存放并标注。耗材管理部门须重点检查手术包、静脉留置针、血液透析管路等高频耗材，确保手术室备用包≥20个/间、急诊留置针≥100支。

（三）后勤支持保障。总务科须节前3日检查供电、供氧、供暖系统，备用发电机试运行2次；污水处理站增加巡查频次（每4小时1次），确保医疗废水达标排放；餐饮部门为值班人员及留观患者提供24小时热餐（至少3种套餐选择），留观患者餐食由护士统一登记发放。

四、患者安全核心制度执行

（一）身份识别与查对。严格执行“双人双核对”制度：住院患者腕带信息（姓名、住院号、过敏史）须由护士与患者/家属共同确认；门诊患者就诊、检查、取药时，须核对“姓名+身份证后4位”（无身份证者核对联系方式）；输血治疗执行“三查八对”（查血液有效期、质量、包装；对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、剂量），并留存血袋24小时备查。

（二）高风险操作管理。手术、有创检查（如胃镜、支气管镜）、中心静脉置管等操作须执行“操作前暂停”程序：主刀医师/操作医师、麻醉医师/护士三方共同核对患者信息、操作部