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电休克知情同意书

您即将接受的改良电休克治疗（以下简称“治疗”）是一种针对严重精神障碍的有效物理治疗手段。为帮助您全面了解治疗相关信息并自主做出决定，我们将以下内容向您及家属详细说明，请您仔细阅读并充分理解后再签署本文件。

一、治疗的目的与适用情况

本治疗通过精确控制的电流刺激大脑，调节神经递质水平及脑功能活动，以快速改善严重精神症状。其核心目标是：

1.挽救生命或避免严重伤害：适用于存在强烈自杀、自伤倾向或拒食、木僵导致躯体状况急剧恶化的患者；

2.快速控制急性重症症状：对药物治疗无效、无法耐受药物副作用，或病情紧急（如重度抑郁发作、躁狂发作、精神分裂症急性兴奋/阴性症状）的患者，本治疗可在短期内显著缓解症状；

3.为后续治疗创造条件：通过快速稳定病情，帮助患者恢复对药物或心理治疗的反应性。

经您的主管医生评估，您目前的临床诊断为______（需填写具体诊断），存在______（需填写具体症状，如“持续2周以上的重度抑郁发作，伴有自杀观念及拒食行为”“精神分裂症急性兴奋状态，攻击行为频繁且药物控制效果不佳”等），符合《中国精神科临床操作规范（2023版）》中关于改良电休克治疗的适应症标准。若不及时接受本治疗，病情可能进一步恶化，增加______（需填写具体风险，如“自杀成功、多器官功能衰竭、严重自伤或攻击他人”）的风险。

二、治疗的具体实施过程

本治疗采用“改良”技术，即在麻醉和肌肉松弛状态下进行，以最大程度减少不适和并发症。具体流程如下：

（一）术前准备阶段（治疗前24小时内）

1.全面评估：需完成血常规、肝肾功能、心电图、胸部X线（或CT）、凝血功能等检查，必要时进行头部影像学（如MRI）或心脏专科评估，以排除治疗禁忌（如颅内压增高、未控制的癫痫、严重心血管疾病等）；

2.麻醉风险评估：麻醉医师将评估您的气道条件、既往麻醉史及药物过敏史，制定个体化麻醉方案；

3.禁食禁水：治疗前6小时需严格禁食固体食物，2小时禁水，以降低麻醉期间误吸风险；

4.药物调整：部分影响凝血或中枢神经的药物（如单胺氧化酶抑制剂、抗癫痫药）需在医生指导下调整剂量或暂停，具体方案由主管医生与您沟通确认；

5.知情确认：您或监护人需签署本知情同意书，确认已理解治疗相关信息并自愿接受。

（二）治疗实施阶段（单次治疗约30-45分钟）

1.入室准备：您将被送入治疗室，平躺于治疗床，连接心电监护仪、血氧饱和度监测仪及脑电监测设备；

2.麻醉与肌肉松弛：麻醉医师通过静脉注射短效麻醉剂（如丙泊酚）使您快速进入无意识状态，随后注射肌肉松弛剂（如氯化琥珀胆碱），以减少电刺激引发的肌肉强直收缩；

3.电极放置与刺激：治疗师将涂有导电胶的电极对称放置于双侧颞部（或单侧非优势侧，根据病情选择），通过电休克治疗仪释放预设的电流（电量、频率、脉宽等参数由设备自动计算并调整），引发大脑的可控性癫痫样放电（持续约25-60秒）；

4.术后复苏：电刺激结束后，您将接受面罩吸氧，直至自主呼吸完全恢复、意识清醒（通常5-10分钟）。

（三）术后观察与护理

1.即刻观察：治疗后需在复苏室观察30分钟以上，监测生命体征（血压、心率、呼吸、血氧）及意识状态，记录是否出现恶心、头痛等不适；

2.认知功能评估：治疗师将通过简易精神状态检查（MMSE）或其他量表评估短期记忆、注意力等，结果异常时会调整后续治疗参数；

3.活动限制：治疗当日需有人陪同，24小时内避免驾驶、操作机械或进行高空作业；

4.后续治疗安排：通常需接受6-12次治疗（每周2-3次），具体次数根据病情改善情况调整。

三、可能的风险与不适

尽管本治疗在规范操作下安全性较高，但仍可能出现以下风险（按发生概率从高到低排序）：

（一）常见短期反应（发生率≥50%）

1.头痛与肌肉酸痛：多因肌肉松弛剂作用消退后，电刺激引发的短暂肌肉收缩所致，通常程度较轻，可通过热敷或非甾体类抗炎药缓解；

2.恶心或呕吐：与麻醉药物残留作用相关，发生率约30%-40%，一般术后1-2小时内自行缓解，严重时可给予止吐药；

3.短期记忆障碍：约80%患者会出现顺行性遗忘（对治疗后短时间内事件记忆困难）及逆行性遗忘（对治疗前数周或数月事件记忆模糊），多数在治疗结束后2-4周内逐渐恢复，仅少数患者（约5%）可能残留对治疗前3-6个月特定事件的记忆缺损；

4.意识模糊：术后1-2小时内可能出现定向力障碍（如分不清时间、地点），通常随麻醉药物代谢消失。

（二）较少见但需关注的风险（发生率5%-20%）

1.心律失常：电刺激可能诱发短暂性窦性心动过速或过缓（发生率约10%），多为自