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2025年牙齿嵌体合同协议

甲方（患者）：_________，身份证号：____________________，联系电话：____________________，地址：____________________

乙方（牙科医疗机构）：____________________，统一社会信用代码：____________________，地址：____________________，联系电话：____________________，负责人/机构代表：____________________

鉴于甲方有意在乙方处接受牙齿嵌体修复治疗，乙方同意为甲方提供此项服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成以下协议：

第一条服务项目

1.1乙方为甲方进行牙齿嵌体修复服务，具体牙齿位置为：_________（例如：左侧上颌第一前磨牙）。

1.2服务内容包括但不限于：为甲方进行必要的口腔检查、影像学检查（如X光片）、方案设计沟通、获取牙体预备、选择并使用_________（材料具体名称，如：氧化锆全瓷）材料制作嵌体、嵌体粘接等全部相关过程。

1.3乙方应使用符合国家相关标准及行业规范的设备、材料和药品。

第二条服务费用与支付方式

2.1本合同项下服务的总费用为人民币（大写）____________________元整（小写：￥____________元）。

2.2费用明细如下：

（1）口腔检查费：人民币_________元；

（2）方案设计沟通费：人民币_________元；

（3）牙体预备费：人民币_________元；

（4）嵌体材料费（_________品牌/类型）：人民币_________元；

（5）嵌体制作费（技工费）：人民币_________元；

（6）嵌体粘接费：人民币_________元；

（7）其他费用（如临时牙、麻醉费等）：人民币_________元；

以上费用合计人民币_________元。

2.3甲方同意按以下方式支付费用：

（1）签订本合同之日，预付总费用的____%作为定金，金额为人民币_________元；

（2）牙体预备完成时，支付剩余费用的____%，金额为人民币_________元；

（3）嵌体粘接完成时，支付最终尾款____%，金额为人民币_________元。

2.4支付方式：甲方选择以下第____种方式支付费用：（1）现金支付；（2）银行卡转账至乙方指定账户，账号：____________________，开户行：____________________；（3）其他_________。

2.5乙方应在收到甲方每次付款后向其开具合法有效的发票（发票类型：_________）。

第三条合同生效与履行期限

3.1本合同自甲方支付定金之日起生效。

3.2乙方应在收到全部预付款后____日内为甲方完成牙体预备；牙体预备完成后，根据嵌体制作周期及甲方复诊安排，尽快安排嵌体制作和粘接。预计整体服务完成时间应在____年____月____日之前，或根据实际情况由双方协商确定。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

（1）有权要求乙方提供符合国家规定和行业标准的医疗服务；

（2）有义务在治疗前向乙方提供真实、完整的口腔健康状况及个人健康信息，包括所有正在使用的药物；

（3）有义务按照约定按时足额支付合同款项；

（4）有义务遵守乙方的就诊安排，按时复诊；

（5）有义务在治疗后保持良好的口腔卫生习惯，按乙方指导进行护理；

（6）有义务妥善使用修复体，避免暴力使用或不当磕碰。

4.2乙方权利与义务：

（1）有权按照合同约定收取服务费用；

（2）有权要求甲方提供必要的治疗相关信息；

（3）有义务指派具备相应资质的医生和技师为甲方提供服务；

（4）有义务在治疗前向甲方充分告知治疗方案、过程、可能的风险、替代方案及相关费用，并取得甲方的书面同意；

（5）有义务确保使用合同约定或双方确认的材料品牌和类型；

（6）有义务严格按照医疗规范进行操作，保证治疗质量；

（7）有义务提供必要的术后指导和口腔卫生维护建议。

第五条质量保证与售后服务（保修）

5.1乙方承诺所完成的嵌体修复体应符合国家相关质量标准，边缘密合良好，颜色形态自然，功能恢复满意。

5.2自嵌体粘接完成之日起，乙方提供____年____个月的免费保修服务（自粘接完成之日起计算，具体日期为：____年____月____日）。

5.3保修范围包括：因乙方操作不当或使用非乙方提供的