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高血压诊疗指南

高血压是全球最常见的慢性非传染性疾病之一，其防治涉及多学科协作与全周期管理。科学规范的诊疗需基于循证医学证据，结合患者个体特征，通过精准评估、分层干预及全程随访，实现血压达标与靶器官保护的双重目标。以下从诊断标准、评估流程、分层管理、干预措施及特殊人群处理等方面系统阐述核心内容。

一、高血压的诊断标准与分类

高血压定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次诊室血压测量收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg；使用降压药物者，血压虽低于140/90mmHg仍诊断为高血压。根据血压水平，高血压可分为1级（SBP140-159mmHg和/或DBP90-99mmHg）、2级（SBP160-179mmHg和/或DBP100-109mmHg）、3级（SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg）。

家庭自测血压（HBPM）的诊断标准为≥135/85mmHg，动态血压监测（ABPM）的24小时平均血压≥130/80mmHg、白天平均≥135/85mmHg、夜间平均≥120/70mmHg。需注意排除白大衣高血压（诊室血压高但ABPM/HBPM正常）和隐匿性高血压（诊室血压正常但ABPM/HBPM升高）。

二、全面评估：明确病情与风险分层

（一）病史采集与症状评估

详细采集病史是制定个体化方案的基础。需记录：①血压升高的时间、最高值及波动特点；②是否伴头痛、头晕、心悸、视力模糊等症状；③既往心脑血管事件（如心梗、脑卒中）、糖尿病、慢性肾病（CKD）等病史；④家族中高血压、早发心血管病（男性55岁，女性65岁）史；⑤生活方式：盐摄入量（每日6g需警惕）、饮酒量（男性25g/d，女性15g/d为过量）、吸烟史、运动习惯（每周150分钟中等强度运动为不足）；⑥用药史：是否使用激素、非甾体抗炎药等升压药物；⑦心理社会因素：长期压力、焦虑抑郁状态。

（二）体格检查要点

规范测量血压是关键：患者静坐5分钟以上，使用符合标准的电子血压计，测量右上臂，首次就诊需测双上臂血压（差值20mmHg提示血管狭窄）；肥胖者使用大规格袖带。重点检查：①体型：计算BMI（≥28kg/m2为肥胖）、测量腰围（男性≥90cm，女性≥85cm为腹型肥胖）；②血管：颈部、腹部听诊有无血管杂音（提示动脉狭窄）；③心脏：心界大小、心率（静息心率80次/分需关注）、心律失常（房颤患者需抗凝评估）；④眼底：有无视网膜动脉变窄、出血、渗出或视乳头水肿（反映靶器官损害程度）；⑤四肢血压：下肢血压低于上肢（差值20mmHg）提示主动脉缩窄可能。

（三）实验室与辅助检查

1.基础检查：血常规（贫血可能提示肾性高血压）、尿常规（尿蛋白阳性提示肾损害）、血肌酐（估算eGFR，评估肾功能）、血尿酸（高尿酸与高血压相互促进）、空腹血糖（筛查糖尿病）、血脂（TC、LDL-C、HDL-C，评估动脉粥样硬化风险）、血钾（低血钾需排查原发性醛固酮增多症）。

2.扩展检查：24小时尿蛋白定量（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g提示微量白蛋白尿）、超声心动图（评估左心室肥厚，LVMI男性≥115g/m2、女性≥95g/m2为诊断标准）、颈动脉超声（IMT≥0.9mm或斑块提示动脉粥样硬化）、肾脏超声（双肾大小不对称提示肾血管性高血压）、动态血压监测（明确血压昼夜节律，非杓型或反杓型者靶器官损害风险更高）。

3.继发性高血压筛查：对以下人群需重点排查：①30岁且无家族史；②血压≥180/110mmHg；③难治性高血压（≥3种降压药未达标）；④伴低血钾、肌无力（原醛症）；⑤腹部血管杂音（肾动脉狭窄）；⑥肢体血压差异大（主动脉缩窄）；⑦阵发性头痛、心悸、出汗（嗜铬细胞瘤）。常用筛查项目包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ARR比值）、血/尿儿茶酚胺、肾动脉CTA等。

三、危险分层：指导干预策略

根据血压水平（1-3级）、危险因素（年龄男性55岁/女性65岁、吸烟、血脂异常、糖尿病、早发心血管病家族史）、靶器官损害（左室肥厚、颈动脉斑块、eGFR30-59ml/min、微量白蛋白尿）及临床并发症（心梗、脑卒中、CKD4期、视网膜病变3级以上），将患者分为低危、中危、高危、很高危四层：

-低危：1级高血压+0-1个危险因素（10年心血管风险10%）；

-中危：1级+≥2个危险因素，或2级+0-1个危险因素（10年风险10%-15%）；

-高危：1级+≥3个危险因素，或2级+≥2个危险因素，或3级+0-1个危险因素（10年风险15%-20%）；

-很高危：任何级别高血压+靶器官损害/临床并发症，或糖尿病+≥1个危险因素（10年风险≥20%）。

分层意义在于：很高危/高危患者需立即启动药物治疗并强化生活方式干预；中