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医疗质量管理制度

医疗质量管理是医院管理的核心内容，是保障患者安全、提升服务效能、促进学科发展的重要基础。为构建科学规范、全程可控、持续改进的医疗质量体系，结合国家卫生健康行业标准及医院实际情况，制定本制度。

一、组织架构与职责划分

（一）医院质量管理委员会

由院长任主任，分管医疗、护理、院感的副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、质控办、院感科、药学部、信息中心等职能部门负责人及临床、医技科室主任代表。主要职责：审议医院质量方针与年度目标，审批质量管理制度与标准，监督重大质量改进项目实施，协调跨部门质量问题，每季度召开全体会议，分析全院质量运行数据，形成决议并督促落实。

（二）科室质量与安全管理小组

各临床、医技科室成立由科主任任组长、护士长任副组长、3-5名高年资医师/技师及护士为成员的质控小组。负责落实医院质量目标，制定科室质量指标（如住院患者平均住院日、手术切口感染率等），每月组织科内质量自查（涵盖病历书写、操作规范、危急值处理等），分析本科室质量问题并提出改进措施，每周向科主任汇报进展，每月向医务科/护理部提交质控报告。

（三）职能部门监管职责

医务科负责医疗核心制度执行、病历质量、手术安全、危急值管理等医疗业务环节的日常监管；护理部负责分级护理、护理文书、急救技能、护理不良事件等护理质量监管；质控办统筹全院质量数据收集、分析与反馈，建立质量指标数据库；院感科负责医院感染防控、消毒隔离、抗菌药物使用等院感相关质量控制；药学部负责处方点评、合理用药、药品不良反应监测；信息中心保障电子病历系统、LIS/PACS等质量相关信息系统的稳定运行与数据安全。

二、医疗核心制度实施规范

（一）首诊负责制度

首诊医师对本科室就诊患者全程负责，不得推诿。对非本科疾病或诊断不明确者，需耐心解释并规范转诊：经上级医师确认后，联系相关科室会诊；若患者需转科，首诊医师需陪同至接诊科室并完成病情交接；急危重症患者优先抢救，不得因未缴费等原因延误救治，抢救记录需在6小时内补记完整。

（二）三级查房制度

住院患者实行主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房。主任医师每周至少2次，重点检查疑难、危重、术后患者的诊断、治疗方案及疗效评估；主治医师每日1次，检查新入院、术后3日、病情变化患者的诊疗进展，审核医嘱与病历；住院医师每日早晚各1次，密切观察患者症状、体征变化，及时记录病情。查房记录需体现三级医师的分析与指导意见，上级医师需在24小时内审核签字。

（三）会诊制度

普通会诊：经治医师填写会诊单，注明会诊目的与简要病情，主诊医师审核后送达会诊科室，会诊医师需在24小时内完成并书写会诊记录；急会诊：病情危及生命时，经治医师直接电话联系会诊科室，会诊医师需在10分钟内到达，现场评估后提出处理意见，记录于病历并签字确认；多学科会诊（MDT）：针对疑难复杂病例，经科室讨论后由科主任申请，医务科协调相关科室，提前24小时提交病例资料，会诊后形成书面诊疗方案，主诊科室负责跟踪落实。

（四）手术安全核查制度

严格执行“三步核查法”：麻醉实施前，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位标识；手术开始前，三方确认手术器械、敷料数量，检查麻醉设备及患者体位；患者离开手术室前，三方核对实际手术方式与计划是否一致，确认标本标识无误，记录出血量、输液量及患者状态。核查过程需全程记录于《手术安全核查表》，三方签字确认后归入病历。

（五）病历管理制度

住院病历需在患者入院后24小时内完成入院记录，首次病程记录在8小时内完成；手术记录由主刀医师在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写并经主刀医师审核签字；抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。病历书写需客观、真实、准确、及时、完整，使用规范医学术语，避免涂改（错字用双线划改，保留原记录可辨）。出院病历在患者出院后3个工作日内归档，归档前由科室质控员初查，医务科组织终末质控（重点检查诊断逻辑、治疗合理性、知情同意书签署等），甲级病历率需≥95%，杜绝丙级病历。

（六）危急值报告制度

检验、检查科室发现危急值（如血钾＞6.0mmol/L、CT提示颅内大量出血）时，立即复核数据，确认无误后5分钟内电话通知临床科室，记录通知时间、接听人员姓名；临床科室接听人员需复述危急值内容，确认无误后10分钟内到达患者床旁评估，30分钟内采取干预措施（如降钾治疗、启动手术准备），并在病历中记录危急值内容、处理措施及效果。医务科每月统计危急值处理及时率（要求≥98%），对延迟处理病例进行追踪分析。

三、质量控制与持续改进

（一）质量指标体系

建立涵盖医疗安全、服务效率、诊疗效果的三级指标库：一级指标（全院层面）包括住院患者死亡率≤1%、手