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中国人寿财产保险股份有限公司

江苏省医疗保险条款

（注册编号：C00010832512021020714521）

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其他书面协议（包括但不限于健康问卷、声明、批单）组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条具有完全民事行为能力的被保险人本人，或在本保险合同订立时对被保险人有保险利益的其他自然人或团体可作为本保险合同的投保人。

第三条除另有约定外，各类社会基本医疗保险参保人及特定团体成员可作为本保险合同的被保险人。

第四条投保时确定的被保险人，于本保险合同的保险期间起始日获得被保资格。

第五条被保险人身故的，其被保资格丧失，保险人对其承担的保险责任终止。

受益人

第六条除另有约定外，本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第七条保险期间内，被保险人自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后发生本保险合同约定的疾病、达到疾病状态或进行手术，并因此在指定医疗机构接受保险合同约定的治疗、检查（保险合同约定的治疗、检查以保险合同载明为准），对于该被保险人因此发生的必需且合理的医疗费用，保险人按照第八条的约定给付保险金。

第八条对于上述被保险人支出的必需且合理的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付的部分以及本保险合同约定的各免赔额后，对其余额按照本保险合同约定的各给付比例、各分项限额给付保险金。其中：

（一）上述的各免赔额、各给付比例、各分项限额由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明；若保险合同未载明免赔额、给付比例和分项限额的，则免赔额视为0、给付比例视为100%、分项限额视为与医疗保险金额相同。

（二）对于上述必需且合理的医疗费用，投保人、保险人经约定可以就费用的范围、项目等进行其他约定，并将约定的内容在保险合同中载明。

（三）被保险人不论一次或多次接受治疗，保险人均按上述约定给付保险金；但在任何情况下保险人累计支付的保险金金额以保险合同载明的保险金额为限，当保险人累计支付的保险金金额达到保险合同载明的保险金额时，对该被保险人承担的保险责任终止。

（四）本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余部分医疗费用，按照本保险合同的约定承担给付保险金的责任。

（五）接受住院治疗的被保险人，如保险期间届满其仍在接受住院治疗的，保险人所负保险责任的期限自其保险期间届满之日的次日起开始计算，至其出院之日止，最长以住院延长日数为限。

该“住院延长日数”以保险合同载明为准；若保险合同未载明的，则该“住院延长日数”视为30日（含第30日）。

责任免除

第九条下列损失或费用，保险人不承担给付保险金责任：

（一）法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项；

（二）被保险人不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用；

（三）本保险合同中载明的免赔额。

第十条根据本条款其他部分内容中的相关约定，保险人应不承担或免除保险责任的各种情形下的损失、费用或责任，或保险人有权予以扣除、减少的部分，保险人不承担给付保险金责任。

保险金额

第十一条保险金额是保险人承担给付每一被保险人保险金责任的最高限额。保险金额、分项限额由投保人和保险人双方约定，并在保险合同中载明。保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。

免赔额、给付比例由投保人、保险人在投保时协商确定，并在保险合同中载明。若被保险人以参加社会基本医疗保险身份投保，但未以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，则保险人可与投保人另行约定给付比例，并适用该给付比例计算保险金。

保险期间

第十二条保险期间以保险合同载明的起讫时间为准，最长不得超过一年。

保险人义务

第十三条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十四条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十五条保险人认为投保人、保险金申请人提供的有关申请证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、保险金申请人补充提供。

第十六条保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的