2026年度医疗质量管理工作计划.docxVIP

2026年度医疗质量管理工作计划

2026年度医疗质量管理工作将以“强基础、抓重点、促规范、提效能”为总体思路，围绕医疗核心制度落实、关键环节风险防控、质量指标动态监测、人员能力持续提升等核心目标，通过体系化建设、精准化干预、信息化支撑，全面提升医疗服务质量与安全水平，为患者提供更优质、更安全、更高效的医疗服务。具体工作安排如下：

一、完善制度体系，强化规范执行

以国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《医院处方点评管理规范》等最新行业标准为依据，结合医院实际运行情况，全面梳理现有医疗质量管理制度，重点修订《三级查房制度实施细则》《疑难病例讨论管理办法》《手术安全核查操作流程》《危急值报告与处理规范》《病历书写质量评分标准》等23项核心制度，确保制度内容与诊疗流程匹配、与患者安全需求衔接。建立“制度宣贯-培训考核-执行督导-反馈修订”的闭环管理机制：年初组织全院性制度解读会，各科室每月开展1次制度专题学习；每季度由医务部、质控办联合开展制度执行情况抽查，通过病历查阅、现场观察、人员访谈等方式，重点检查三级查房记录完整性、术前讨论覆盖率、危急值处理时效性等关键指标，抽查结果与科室质控积分、绩效考核直接挂钩；针对执行过程中发现的制度漏洞或操作性问题，每半年召开制度修订专题会，确保制度动态更新、有效落地。

二、聚焦重点领域，实施精准质控

（一）门急诊质量管理

以“缩短候诊时间、提升诊疗准确性、降低非必要复诊”为目标，优化门急诊服务流程。推行“分时段预约+弹性排班”模式，将号源预约时段精确至15分钟，根据各科室就诊高峰规律动态调整出诊医师数量，目标将平均候诊时间控制在30分钟以内；在急诊区域设置“预检分诊-快速评估-分区救治”三级响应机制，对急危重症患者开通“绿色通道”，确保30分钟内完成初步救治；加强门急诊病历质量管控，要求门急诊病历书写完整率达100%、诊断符合率≥95%，每月随机抽取500份门急诊病历进行评分，对连续2个月评分低于85分的医师进行专项培训。

（二）住院患者全程管理

严格落实分级护理制度，根据患者病情动态调整护理级别，一级护理患者护理记录频次由“每班1次”优化为“病情变化时即时记录+每日至少2次重点记录”；加强围手术期管理，术前要求主管医师、麻醉医师、手术室护士三方共同完成手术部位标记，术中持续监测生命体征与麻醉深度，术后24小时内由手术医师、管床护士联合进行并发症风险评估，目标将手术部位感染率控制在0.8%以下、非计划再次手术率≤1.5%；规范病历书写与归档，推行“住院病历实时质控系统”，对病历超期未完成、关键项目缺失（如手术记录、抢救记录）等问题进行实时预警，要求出院病历3个工作日内归档率达100%，甲级病历率≥98%。

（三）危急重症救治能力提升

完善“急诊-ICU-专科”联动机制，成立多学科危急重症救治小组，覆盖心脑血管、严重创伤、重症感染等7类常见危重症，制定标准化救治流程与抢救清单（如心肺复苏用药顺序、严重创伤止血方案）；每季度开展1次危重症救治模拟演练，场景涵盖心跳骤停、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症休克等，通过复盘总结优化救治流程；加强ICU质量监测，重点监控机械通气时间、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率、平均住院日等指标，目标将CLABSI发生率控制在0.5‰以下，ICU平均住院日缩短至7天以内。

（四）药事与检验检查管理

强化合理用药监管，建立“药师-医师-患者”三方沟通机制，临床药师每日参与查房并提供用药建议，重点监控抗菌药物、高警示药品（如胰岛素、化疗药物）、特殊管理药品的使用，目标将抗菌药物使用强度（DDDs）控制在40以下、门诊患者静脉输液率≤10%；规范检验检查项目开具，推行“检验检查申请单分级审核”制度，对非必要的重复检查、超范围检查进行拦截，要求检验项目阳性率≥45%、医学影像检查阳性率≥50%；推进检查检验结果互认，与区域内5家二级医院、3家社区卫生服务中心建立结果互认平台，对符合互认条件的检验报告（如血常规、生化）、影像资料（如DR、CT）不再重复检查，减少患者就医负担。

三、深化信息化建设，赋能科学决策

升级电子病历系统（EMR）功能，新增“智能质控模块”，嵌入200余项质控规则（如手术患者术前检查完整性、抗生素使用时机合理性），实现对诊疗行为的实时监控与自动预警；搭建“医疗质量大数据平台”，整合电子病历、LIS、PACS、护理管理等系统数据，自动生成120项质量指标（如住院患者死亡率、日间手术占比、平均住院日）的动态分析图表，按日、周、月、季度推送至科室主任及质控管理员终端，支持科室针对性改进；开发患者端“质量反馈小程序”，提供满意度调查、诊疗流程建议、不良事件上报等功能，每月汇总患