微生物与感染病学：ICU 感染控制鉴别课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

微生物与感染病学：ICU感染控制鉴别课件

01前言

前言凌晨三点的ICU，监护仪的警报声突然尖锐地响起。我放下手中的护理记录，快步走向3床——72岁的张大爷。他因重症肺炎合并脓毒症转入已48小时，此刻呼吸频率从28次/分飙升至36次/分，指脉氧从92%骤降至88%，气管插管处的痰液呈黄绿色，黏得吸痰管都有些卡顿。

这场景，我太熟悉了。在ICU工作12年，我见过太多因感染控制不当而病情急转直下的患者。微生物与感染病学，从来不是书本上的抽象概念，而是每一根导管的消毒、每一次手卫生的执行、每一份痰培养报告背后的生死博弈。

ICU作为医院感染的“重灾区”，患者因免疫功能低下、侵入性操作密集（如气管插管、中心静脉置管）、广谱抗生素暴露等因素，感染风险是普通病房的5-10倍。而感染控制的关键，不仅在于“灭火”（治疗已发感染），更在于“防火”（阻断感染链）。作为ICU护士，我们既是感染的“监测者”，也是微生物传播的“阻断者”——每一次无菌操作的规范、每一次环境消毒的到位、每一次多学科讨论的参与，都可能改写患者的预后。

前言今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊ICU感染控制的“鉴别”与“应对”。这不是照本宣科的理论，而是我在监护仪旁、治疗车边、微生物实验室电话前积累的“实战经验”。

02病例介绍

病例介绍张大爷，72岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，意识模糊1天”于2023年8月15日收入我院ICU。既往有2型糖尿病史10年，血糖控制不佳（空腹血糖常＞10mmol/L）；3年前因脑梗死遗留右侧肢体轻度活动障碍。

入院时情况：体温39.5℃，心率128次/分，呼吸32次/分（经鼻导管吸氧5L/min，指脉氧85%），血压88/50mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持）；意识呈嗜睡状，呼之能应但回答不切题；双肺可闻及大量湿啰音，右侧为著；实验室检查：白细胞18.2×10?/L（中性粒细胞占比92%），C反应蛋白（CRP）215mg/L，降钙素原（PCT）12.3ng/mL（正常＜0.5ng/mL）；动脉血气：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?48mmHg；胸部CT示双肺多发斑片状高密度影，右侧胸腔少量积液。

病例介绍治疗经过：入院后立即予气管插管机械通气（模式SIMV+PSV，FiO?60%），深静脉置管监测中心静脉压（CVP），经验性予亚胺培南西司他丁（1gq8h）联合万古霉素（1gq12h）抗感染，胰岛素泵控制血糖（目标7-10mmol/L），补液及血管活性药物维持血压。

感染“预警信号”：入院第3天（8月18日），患者体温波动于38.5-39.0℃，痰量增多（每日约80mL），痰液由白色黏痰转为黄绿色脓性痰，且痰培养回报：铜绿假单胞菌（对亚胺培南中介，对头孢他啶敏感）；同时，CVP置管处皮肤出现2cm×2cm的红肿，触痛阳性，血培养（双瓶）回报：金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感，MSSA）。

病例介绍这时候，我们意识到：患者已从社区获得性肺炎进展为ICU获得性感染（VAP，呼吸机相关性肺炎）合并导管相关血流感染（CRBSI），感染源需精准鉴别，控制措施必须升级。

03护理评估

护理评估面对张大爷的情况，我们从“感染链三要素”（感染源、传播途径、易感宿主）出发，结合患者个体状态，进行了系统评估：

感染源评估内源性感染：患者基础疾病（糖尿病、脑梗死）导致免疫力低下，口咽部定植菌（如铜绿假单胞菌）易随机械通气误吸至下呼吸道；肠道菌群移位（长期高血糖破坏肠黏膜屏障）可能是血流感染的潜在来源。

外源性感染：

医疗操作：气管插管后上呼吸道防御屏障破坏，吸痰操作（当日白班护士未严格执行无菌手套更换）可能导致交叉污染；

医疗设备：呼吸机管路冷凝水未及时倾倒（管路中可见浑浊液体），成为细菌（如铜绿假单胞菌）的“培养基”；

环境因素：患者床头桌放置的家属带来的水果未及时清理，滋生霉菌；陪护人员手卫生执行率低（观察3次探视，仅1次正确洗手）。

宿主易感性评估患者年龄＞65岁，糖尿病（HbA1c8.9%）导致中性粒细胞趋化和吞噬功能下降；机械通气（＞48小时）、深静脉置管（已置管5天）均为感染高危因素；意识障碍（咳嗽反射减弱）导致痰液排出困难，进一步加重肺部感染。

感染进展评估通过动态监测感染指标：

体温：入院第3天最高39.0℃（较前无下降）；

炎症标志物：PCT从12.3ng/mL升至15.1ng/mL（提示感染未控制）；

微生物学：痰培养（铜绿假单胞菌）、血培养（MSSA）提示多重感染；

器官功能：乳酸从2.1mmol/L升至3.5mmol/L（组织灌注不足加重），肌酐从112μmo