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妇产科医疗质量控制工作制度及考核规范

一、妇产科医疗质量控制工作制度

（一）质量管理组织制度

1.质量管理小组构成

设立妇产科医疗质量管理小组，由科主任担任组长，护士长及高年资医师担任组员。质量管理小组负责制定本科室的医疗质量控制目标、计划和措施，定期对科室医疗质量进行检查、评估和分析。

2.小组职责分工

科主任：全面负责科室医疗质量管理工作，组织实施质量管理计划，协调各方面资源，确保医疗质量控制工作的顺利开展。

护士长：负责护理质量的管理，包括护理操作规范、病房管理、患者护理服务等方面。组织护理人员进行业务学习和培训，提高护理质量。

高年资医师：参与医疗质量检查和评估工作，对病历书写、诊疗规范、手术操作等进行指导和监督。协助科主任解决医疗过程中遇到的疑难问题，提出改进措施和建议。

（二）医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

首诊医师对患者的诊断、治疗、会诊、转诊等工作全面负责。接诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查，做出初步诊断，并制定合理的治疗方案。

对诊断不明确或病情复杂的患者，首诊医师应及时组织会诊，不得推诿患者。如因病情需要转诊，首诊医师应向患者或其家属说明转诊的原因和注意事项，并做好转诊记录。

2.三级医师查房制度

主任医师查房：每周至少进行12次，对疑难、危重患者进行查房，解决诊断和治疗中的难题，指导下级医师的工作。查房内容包括对患者病情的分析、诊断和治疗方案的调整，以及对相关医学知识的讲解。

主治医师查房：每日查房1次，对所管患者进行系统检查和病情分析，提出诊断和治疗意见，检查医嘱执行情况，指导住院医师的工作。

住院医师查房：对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次，密切观察患者病情变化，及时处理患者的问题，并做好病程记录。

3.病例讨论制度

疑难病例讨论：对诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的患者，应及时组织疑难病例讨论。讨论由科主任或主治医师主持，全科医师参加，必要时可邀请相关科室专家参加。讨论内容包括患者的病史、临床表现、检查结果、诊断和治疗方案等，通过讨论形成共识，制定最佳的治疗方案。

死亡病例讨论：对每例死亡病例都要进行讨论，一般应在患者死亡后1周内进行。讨论由科主任主持，全科医师参加，分析患者的死亡原因，总结经验教训，提出改进措施，以提高医疗质量。

4.会诊制度

科内会诊：对本科室疑难病例或病情复杂的患者，由经治医师提出申请，上级医师或主治医师主持，组织本科室相关人员进行会诊。会诊应及时进行，会诊意见应记录在病历中。

科间会诊：患者病情超出本科室诊疗范围时，应及时申请科间会诊。由经治医师填写会诊单，写明患者病情及会诊目的，邀请相关科室医师会诊。被邀请科室应在24小时内派医师会诊，并将会诊意见记录在病历中。

院外会诊：对疑难、复杂、罕见病例，本科室及院内会诊仍不能明确诊断或治疗方案时，可申请院外会诊。由科主任提出申请，经医务科同意后，邀请院外专家会诊。会诊前应准备好详细的病历资料，会诊过程中应认真听取专家意见，并做好记录。

5.手术分级管理制度

根据手术的难度、复杂程度和风险程度，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。

手术医师应根据其技术水平和手术权限开展手术。低年资住院医师在上级医师指导下可开展一级手术；高年资住院医师和低年资主治医师可开展二级手术；高年资主治医师和低年资副主任医师可开展三级手术；副主任医师以上可开展四级手术。开展新手术或高风险手术前，应进行充分的评估和准备，经科室讨论和医务科批准后方可实施。

6.病历书写制度

病历是医疗过程的真实记录，是医疗质量的重要体现。医师应严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。病程记录应及时、详细地记录患者的病情变化、诊疗措施及效果等。手术记录应在手术后24小时内完成，由手术者或第一助手书写。

病历书写完毕后，应及时进行审核。住院医师书写的病历由上级医师审核，审核无误后签字确认。出院病历应在患者出院后3个工作日内归档。

（三）医疗安全管理制度

1.医疗纠纷防范制度

加强医患沟通，提高服务质量。医师应主动向患者及家属介绍病情、治疗方案、预后等情况，耐心解答患者及家属的疑问，取得患者及家属的理解和配合。

规范医疗行为，严格执行各项医疗规章制度和操作规程。加强医疗质量管理，定期对医疗质量进行检查和评估，及时发现和解决存在的问题。