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脑出血临床诊疗指南

脑出血的定义与概述

脑出血（Intracerebralhemorrhage，ICH）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的10%20%，急性期病死率为30%40%。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之一。其发病机制主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。

临床表现

一般症状

脑出血通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，少数可有头痛，头晕，肢体无力等前驱症状。临床症状常在数分钟到数小时达到高峰，可因出血部位及出血量不同而临床表现各异。发病后多有血压明显升高，由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等。

不同部位出血的特点

基底核区出血：这是最常见的脑出血部位，其中壳核出血最常见。典型表现为对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，即“三偏征”。大量出血可出现意识障碍，也可穿破脑组织进入脑室，出现血性脑脊液。

丘脑出血：常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，感觉障碍重于运动障碍。出血侵及内囊可出现“三偏征”。丘脑出血破入脑室后，可出现意识障碍加深、脑膜刺激征等。此外，还可出现丘脑性失语、丘脑性痴呆等特殊表现。

脑叶出血：约占脑出血的5%10%，出血部位在大脑皮质下白质。临床表现与出血部位有关，额叶出血可有精神症状、对侧偏瘫、运动性失语等；顶叶出血可有对侧感觉障碍；颞叶出血可有感觉性失语、精神症状等；枕叶出血可有视野缺损。

脑干出血：脑干出血约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血。少量脑桥出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。大量出血（血肿5ml）时，患者迅速进入昏迷，双侧瞳孔针尖样缩小，呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热，呼吸不规则，病情常迅速恶化，多数在2448小时内死亡。

小脑出血：约占脑出血的10%，好发于小脑半球。主要表现为突发眩晕、呕吐、共济失调、眼球震颤等。出血量少时，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震等；出血量较大时，可压迫脑干，导致昏迷、呼吸循环障碍等，甚至危及生命。

脑室出血：分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血是指脉络丛血管出血或室管膜下1.5cm内出血破入脑室，继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。少量脑室出血表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状；大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动等，病情危重，预后不良。

诊断

病史采集

详细询问病史对于脑出血的诊断至关重要。了解患者起病的急缓，发病时的状态（如是否在活动、情绪激动时发病），有无头痛、呕吐、意识障碍等症状及其发生的先后顺序和进展情况。询问患者既往有无高血压、糖尿病、高血脂、脑血管疾病等病史，以及是否有吸烟、酗酒等不良生活习惯。同时，了解家族中是否有类似疾病的发生。

体格检查

全面而细致的体格检查有助于明确患者的病情。生命体征检查包括测量体温、血压、呼吸、脉搏等，脑出血患者常伴有血压明显升高。神经系统检查重点检查患者的意识状态，可采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行评估；检查瞳孔大小、形状、对光反射等；评估肢体的肌力、肌张力、腱反射及病理反射情况；检查脑膜刺激征，如颈项强直、克氏征、布氏征等。此外，还应检查患者的眼底，观察有无视乳头水肿等颅内压升高的表现。

影像学检查

头颅CT：是诊断脑出血的首选方法，它能清晰显示出血的部位、大小、形态，以及是否破入脑室等情况。在发病后即可显示高密度影，对于早期诊断和指导治疗具有重要价值。

头颅MRI：对脑出血的诊断也有一定的帮助，特别是在亚急性期和慢性期，MRI可以更准确地显示血肿的演变过程。此外，对于一些特殊类型的脑出血，如海绵状血管瘤出血等，MRI的诊断价值优于CT。

脑血管造影（DSA）：主要用于排除脑血管畸形、动脉瘤等病因。对于怀疑有血管病变的患者，在病情允许的情况下，可进行DSA检查，以明确病因，指导进一步的治疗。

鉴别诊断

与脑梗死的鉴别

脑梗死患者多在安静状态下发病，起病相对较缓慢，症状常在数小时或数天内逐渐进展。头颅CT在发病24小时内多无明显异常，24小时后可出现低密度灶；而脑出血在发病后即可在CT上显示高密度影。此外，脑梗死患者的症状以偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损为主，一般无意识障碍或较轻，而脑出血患者常有头痛、呕吐、意识障碍等颅内压升高的表现。

与蛛网膜下腔出血的鉴别

蛛网膜下腔出血患者以突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征为主要表现，一般无局灶性神经功能缺损症状。头颅CT显示脑沟、脑池内高密度影。而脑出血患者多有局灶性神经功能缺损症状，出血部位多在脑实质内。脑血管造影检查对