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儿童化脓性骨髓炎诊疗指南

儿童化脓性骨髓炎是由化脓性细菌感染引起的骨膜、骨皮质和骨髓的急性或慢性炎症性疾病，好发于5岁以下儿童，以长骨干骺端为典型受累部位（如股骨远端、胫骨近端、肱骨近端）。该病起病急、进展快，若早期诊断和治疗不及时，易导致骨骺损伤、肢体短缩、慢性骨髓炎等严重并发症，因此需系统掌握其诊疗要点。

一、病原学与流行病学特征

儿童化脓性骨髓炎的致病菌以金黄色葡萄球菌（占60%-80%）最常见，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率近年呈上升趋势（约10%-15%）；其次为A组β溶血性链球菌（如链球菌属）、流感嗜血杆菌（多见于3岁以下未接种Hib疫苗儿童）；新生儿需注意B组链球菌（GBS）、大肠杆菌等革兰阴性菌感染。血行播散是主要感染途径，儿童干骺端毛细血管网丰富且血流缓慢，细菌易在此滞留繁殖，引发局部炎症反应。

二、临床表现

（一）急性期（病程＜2周）

1.全身症状：多急性起病，表现为高热（体温常＞38.5℃）、寒战、精神萎靡、食欲减退；婴幼儿可伴烦躁不安、拒乳、呕吐，严重者出现脓毒症表现（如面色苍白、皮肤花斑、血压下降）。

2.局部症状：以患肢疼痛为核心表现，婴幼儿因无法表述常表现为哭闹、拒绝活动（如“假性瘫痪”）；局部体征包括：①压痛（干骺端深压痛，早期无明显红肿）；②皮温升高（较对侧明显）；③肿胀（随炎症进展出现，可伴皮肤潮红）；④活动受限（因疼痛患儿拒绝负重或主动活动）。

注：新生儿及小婴儿局部症状常不典型，可能仅表现为患肢活动减少或被动活动时哭闹，需结合实验室检查综合判断。

（二）慢性期（病程＞4周）

多因急性期未规范治疗演变而来，表现为：①反复局部红肿、流脓（窦道形成）；②死骨排出（窦道口可见白色骨质碎片）；③患肢短缩或畸形（骨骺损伤导致生长障碍）；④全身症状轻，可伴贫血、低蛋白血症等慢性消耗表现。

三、辅助检查

（一）实验室检查

1.炎症指标：白细胞计数（WBC）升高（＞12×10?/L），中性粒细胞比例增加；C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）敏感性高，CRP＞30mg/L提示细菌感染，治疗有效时CRP常于3-5天下降50%以上，可作为疗效评估关键指标。

2.病原学检测：①血培养：需在使用抗生素前采集，2次不同部位血培养阳性率约40%-60%；②局部穿刺培养：在压痛最明显处行骨膜下或骨髓腔穿刺（超声引导下更精准），阳性率＞70%，是明确致病菌的金标准；③关节液培养：若合并化脓性关节炎（约5%-10%病例），需同时行关节腔穿刺。

（二）影像学检查

1.超声：早期（病程＜7天）可发现骨膜下积液（表现为骨膜与骨皮质间无回声区）、软组织肿胀，对引导穿刺有重要价值，但无法显示骨皮质破坏。

2.X线：病程10-14天后出现典型改变，表现为：①骨膜反应（层状或放射状骨膜增厚）；②骨质疏松（局部骨密度降低）；③骨皮质破坏（虫蚀样缺损）；④死骨形成（高密度孤立骨片）。早期X线阴性不能排除诊断。

3.MRI：敏感性和特异性最高（分别为98%、95%），可早期（病程3天内）显示骨髓水肿（T1加权低信号、T2加权高信号）、骨膜下脓肿（T2加权液性高信号）及周围软组织炎症，是急性期首选影像学检查。

4.CT：对显示骨皮质破坏、死骨、钙化灶优于MRI，适用于评估慢性期骨结构改变及指导手术方案制定。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

符合以下3项中的2项可临床诊断：①发热伴患肢局部压痛；②炎症指标（CRP或WBC）升高；③影像学（MRI或超声）显示骨髓水肿或骨膜下积液。确诊需病原学证据（血培养或局部穿刺培养阳性）。

（二）鉴别诊断

1.化脓性关节炎：疼痛局限于关节，关节活动度显著受限（如髋关节化脓性关节炎呈屈曲外旋位），关节腔穿刺可见脓性液体，MRI显示关节腔积液及滑膜强化。

2.幼年特发性关节炎（JIA）：起病隐匿，多为低热，关节肿胀对称性分布，无明显压痛，炎症指标轻度升高，类风湿因子或抗核抗体可阳性。

3.急性白血病：以发热、贫血、出血为主要表现，骨痛为弥漫性（胸骨压痛常见），血常规可见幼稚细胞，骨髓穿刺可确诊。

4.尤文肉瘤：好发于青少年，表现为局部肿胀、疼痛，X线可见“洋葱皮样”骨膜反应，MRI显示软组织肿块，病理检查可见小圆形细胞。

五、治疗原则

（一）抗生素治疗

1.初始经验性用药：需覆盖金黄色葡萄球菌（包括MRSA）及常见革兰阴性菌，具体方案根据年龄调整：

-新生儿（0-28天）：万古霉素（15mg/kgq8h）+头孢他啶（50mg/kgq8h）；

-1-3月龄婴儿：万古霉素+头孢曲松（50mg/kgq12h