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急性有机磷农药中毒的护理常规

急性有机磷农药中毒是临床常见的急危重症，主要因有机磷化合物抑制胆碱酯酶活性，导致乙酰胆碱在突触间隙蓄积，引发毒蕈碱样（M样）、烟碱样（N样）及中枢神经系统症状。护理需贯穿急救、治疗及康复全程，重点围绕病情监测、解毒治疗配合、并发症预防、器官功能支持及心理干预展开，具体护理措施如下：

一、快速评估与动态监测

1.初始评估：患者入院后立即完成ABC（气道、呼吸、循环）评估，重点观察意识状态（嗜睡、昏迷程度）、瞳孔变化（是否缩小如针尖样）、呼吸频率及节律（有无叹息样呼吸、呼吸暂停）、皮肤湿度（是否湿冷、多汗）、口腔及呼吸道分泌物（量、性状，是否呈白色泡沫样）。同步监测血氧饱和度（SpO?），低于90%需立即干预。

2.生命体征监测：持续心电监护，每15-30分钟记录血压、心率、呼吸频率；重度中毒或病情不稳定者每5-10分钟记录1次。注意心率变化，有机磷中毒早期因M样作用可表现为心动过缓，后期因N样作用或阿托品过量可能出现心动过速（＞120次/分需警惕阿托品中毒）。

3.胆碱酯酶（ChE）活性监测：入院后立即抽取静脉血检测全血ChE活性（正常参考值：4000-12000U/L），中毒后活性＜70%提示中毒，＜30%为重度。治疗期间每4-6小时复查1次，直至稳定在50%以上且临床症状缓解。

4.尿量监测：留置导尿管，准确记录每小时尿量及24小时出入量。尿量＜0.5ml/(kg·h)提示肾灌注不足或急性肾损伤，需结合血压、中心静脉压调整补液速度。

二、紧急中毒清除与洗胃护理

1.皮肤污染处理：经皮肤接触中毒者，立即脱去污染衣物，用清水或肥皂水（敌百虫中毒禁用碱性液，避免转化为毒性更强的敌敌畏）彻底清洗暴露皮肤、毛发及指甲缝，重点清洗腋窝、腹股沟等皱折部位，清洗时间不少于15分钟。眼部污染者用生理盐水冲洗10-15分钟，避免揉眼。

2.洗胃操作配合：口服中毒者需尽早洗胃（6小时内最佳，部分毒物吸收慢或量大者即使超过6小时仍需洗胃）。选择粗口径胃管（F28-F32），取左侧卧位（减少胃内容物反流入十二指肠），头偏向一侧防误吸。洗胃液首选温清水（温度25-38℃），敌百虫中毒禁用碳酸氢钠，对硫磷中毒禁用高锰酸钾（氧化后毒性增强）。首次注入洗胃液300-500ml（儿童酌减），回抽后重复，直至洗出液澄清、无农药味，总量通常需10000-20000ml。洗胃过程中密切观察患者面色、呼吸，若出现呛咳、洗出液带血，立即暂停并报告医生。

3.洗胃后护理：洗胃毕保留胃管24小时（便于反复洗胃或注入活性炭），胃管固定需牢固，避免滑脱。每2-4小时经胃管注入20%甘露醇50-100ml导泻（昏迷或肠梗阻者禁用），或活性炭混悬液（50-100g）吸附残余毒物，注入后夹管1小时再开放。

三、解毒药物应用与疗效观察

1.抗胆碱药（阿托品）：

-用药原则：早期、足量、快速阿托品化，随后维持、逐渐减量。轻度中毒首剂1-2mg静脉注射，中度2-4mg，重度5-10mg，之后根据反应每10-30分钟重复给药。

-阿托品化判断：瞳孔较前散大（不超过5mm）、口干无汗、皮肤干燥、心率增快（80-100次/分）、肺部湿啰音消失。需注意瞳孔散大不能作为唯一指标（部分患者因中毒深瞳孔始终缩小），应综合评估。

-阿托品中毒识别：若出现瞳孔散大固定（＞5mm）、高热（＞39℃）、谵妄、抽搐、心动过速（＞120次/分）、尿潴留，提示阿托品过量，需立即停药并报告医生，必要时予毛果芸香碱拮抗（5-10mg皮下注射，每15分钟1次至症状缓解）。

2.胆碱酯酶复能剂（氯解磷定/碘解磷定）：

-用药时机：需在中毒后48小时内使用（超过此期ChE老化，复能剂效果差）。氯解磷定首剂轻度0.5-0.75g，中度0.75-1.5g，重度1.5-2.0g，稀释后缓慢静脉注射（＞10分钟），之后每2-4小时重复半量，或持续静脉滴注（0.25-0.5g/h）。

-注意事项：避免与碱性药物配伍（易分解为剧毒氰化物）；静脉注射速度过快可致头晕、恶心、血压升高；剂量过大可能抑制呼吸，需监测呼吸频率及节律。

四、气道管理与呼吸支持

1.保持气道通畅：及时清除口鼻及气道分泌物，昏迷患者取侧卧位或头偏向一侧，防止舌后坠。痰液黏稠者予生理盐水20ml+糜蛋白酶4000U雾化吸入，每4-6小时1次，促进排痰。

2.氧疗与机械通气：SpO?＜90%或动脉血氧分压（PaO?）＜60mmHg时，予高流量吸氧（6-8L/min）；若出现呼吸衰竭（PaCO?＞50mmHg或PaO?持续下降），立即行气管插管或气管切开，连接呼吸机辅助通气（模式选择SIMV+PSV，初