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连续性血液净化治疗的护理常规

连续性血液净化（CBP）是危重症患者重要的器官支持手段，其护理需贯穿治疗全程，涵盖操作前评估、过程监测、并发症干预及患者整体管理等多维度。以下从具体护理环节展开详述：

一、操作前准备与评估

1.环境与设备准备

治疗需在层流或消毒合格的重症监护病房（ICU）进行，室温维持22-24℃，湿度50-60%，减少人员流动以降低感染风险。设备方面，需提前检查血滤机功能：测试血泵转速（常用100-200ml/min）、肝素泵剂量准确性（0.5-5ml/h）、置换液加热装置（目标温度37±0.5℃）、压力传感器（动脉压-200至-50mmHg，静脉压50-200mmHg为正常范围）及空气探测器灵敏度。同时，备齐应急物品：除颤仪、升压药物（如去甲肾上腺素）、止血带、无菌缝合包等，确保紧急情况可快速响应。

2.患者综合评估

（1）生命体征与血流动力学：测量并记录血压（收缩压≥90mmHg方可启动治疗）、心率（＞120次/分需警惕容量不足）、呼吸频率（＞30次/分可能提示肺水肿）、血氧饱和度（维持≥95%）及中心静脉压（CVP，正常5-12cmH?O）。若患者使用血管活性药物（如多巴胺），需记录药物名称、剂量及泵速。

（2）凝血功能与抗凝方案：采集血样检测活化部分凝血活酶时间（APTT，正常30-45秒）、国际标准化比值（INR，正常0.8-1.2）、血小板计数（＜50×10?/L需谨慎抗凝）。根据患者出血风险（如近期手术、消化道出血史）选择抗凝方式：无出血风险者首选普通肝素（首剂10-20U/kg，维持5-15U/(kg·h)）；高出血风险者采用局部枸橼酸抗凝（枸橼酸速率100-150ml/h，需监测游离钙0.9-1.2mmol/L）；严重凝血障碍者可行无肝素抗凝（每30-60分钟用100-200ml生理盐水冲洗管路）。

（3）血管通路评估：确认通路类型（临时深静脉置管、长期导管或动静脉内瘘），检查置管部位（颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉）有无红肿、渗液、血肿（渗液量＞2ml/24h需报告医生）；回抽导管观察回血是否通畅（回血缓慢提示可能血栓），用0.9%氯化钠注射液10ml脉冲式冲管，确认无阻力后连接管路。记录导管置入时间（临时导管留置≤7天，超过需评估拔管或更换）。

3.物品与用药核对

置换液需严格核对种类（乳酸盐或碳酸氢盐）、剂量（常用2000-4000ml/h）及有效期，检查液体有无浑浊、沉淀。抗凝剂（如肝素钠、枸橼酸钠）需双人核对剂量与浓度。备齐无菌治疗包（含治疗巾、弯盘、纱布）、碘伏棉签、3M透明敷料（每72小时更换，渗液/渗血时随时更换）、20ml注射器（用于冲封管）及弹力绷带（固定管路防脱）。

二、治疗过程中的动态监测与护理

1.生命体征与血流动力学管理

每30分钟监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，使用有创血压监测者每15分钟记录一次。若收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞20%，立即减慢血流速（由150ml/min降至100ml/min），暂停脱水，快速输入0.9%氯化钠注射液250-500ml，同时通知医生；若血压持续下降，遵医嘱使用去甲肾上腺素（起始剂量0.05μg/(kg·min)）。CVP每小时监测一次，低于5cmH?O提示容量不足，可增加置换液输入；高于15cmH?O提示容量过载，需加快脱水速率（不超过体重的3%/h）。

2.机器参数与管路状态观察

（1）压力监测：密切关注动脉压（ART）、静脉压（VEN）、跨膜压（TMP）。ART＜-250mmHg提示动脉端管路堵塞（可能因患者体位改变压迫管路或导管血栓），需调整患者体位（如头高足低位），回抽导管确认是否通畅；VEN＞250mmHg提示静脉端堵塞（可能因管路扭曲或滤器凝血），需检查管路有无打折，触摸滤器是否变硬（凝血时滤器触感变实）。TMP＞350mmHg为预警值（正常＜300mmHg），提示滤器凝血风险，需立即追加抗凝剂（普通肝素500-1000U），并用200ml生理盐水冲洗滤器；若TMP持续＞400mmHg，需更换滤器。

（2）血流与置换液管理：血流速（QB）需根据患者血压调整，初始设置100ml/min，待生命体征稳定后逐步增至150-200ml/min（心功能不全者不超过150ml/min）。置换液流速（Qr）按医嘱设置（前稀释模式Qr=15-25ml/(kg·h)，后稀释模式Qr=10-15ml/(kg·h)），需观察置换液袋剩余量，提前30分钟准备新袋，更换时夹紧管路，避免空气进入。

（3）废液量与脱水量记录：每小时统计废液量（废液量=置换液输入量+脱水量），脱水量需严格按照医嘱（目标脱水量=前