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开放性骨盆骨折临床诊疗指南(2025年版)

一、定义与流行病学特征

开放性骨盆骨折（OpenPelvicFracture,OPF）指因高能量或低能量损伤导致骨盆环完整性破坏，同时合并皮肤、黏膜或深部组织连续性中断，骨折端与外界直接或间接相通的创伤类型。其核心特征为开放性伤口与骨盆骨折并存，常合并盆腔内脏器损伤、大血管破裂或严重软组织缺损。

流行病学数据显示，OPF占所有骨盆骨折的5%-10%，好发于青壮年（20-45岁，占60%）及老年骨质疏松人群（＞65岁，占25%），男性发病率高于女性（约2:1）。致伤原因以交通事故（45%-55%）、高处坠落（25%-30%）为主，部分老年患者可因低能量跌倒（如浴室滑倒）诱发。OPF死亡率高达15%-30%，主要死因为失血性休克（占60%）、严重感染（占20%）及多器官功能障碍（占15%），早期规范救治可显著降低死亡风险。

二、病理生理与损伤机制

OPF的病理生理过程复杂，涉及机械性损伤、出血性休克、感染及全身炎症反应（SIRS）的相互作用：

1.机械损伤：骨盆为环形结构，由骶骨、双侧髂骨及耻骨联合构成，其稳定性依赖于骨结构与韧带（如骶髂韧带、耻骨联合韧带）的完整性。高能量损伤（如车辆撞击）可导致骨盆环多平面断裂（如垂直剪切、前后挤压或侧方挤压型骨折），同时外力通过软组织传导引发开放性伤口（多位于会阴、臀部或腹股沟区）。

2.出血机制：出血来源包括骨折端渗血（占30%-40%）、盆腔静脉丛破裂（占40%-50%）、动脉损伤（如闭孔动脉、臀上动脉分支，占10%-20%）及合并内脏损伤（如膀胱、直肠破裂，占5%-10%）。由于盆腔容积大、静脉丛无瓣膜且动脉侧支丰富，出血易形成腹膜后血肿（体积可达3-5L），加剧休克风险。

3.感染风险：开放性伤口直接暴露骨折端及盆腔组织，污染来源包括皮肤定植菌（如金黄色葡萄球菌）、肠道菌群（如大肠杆菌、厌氧菌）及外界异物（如泥土、碎渣）。感染风险与伤口大小（＞10cm者感染率增加3倍）、伤后至清创时间（＞6小时感染率上升2-4倍）及合并内脏损伤（如直肠破裂）密切相关。

三、评估与分型

（一）早期评估（伤后0-2小时）

遵循“ABCDE”原则（Airway-气道，Breathing-呼吸，Circulation-循环，Disability-神经功能，Exposure-暴露检查），重点关注：

-生命体征：收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h提示休克；

-开放性伤口：记录位置（会阴/臀部/腹股沟）、大小（长度、深度）、污染程度（清洁/污染/严重污染）及是否可见骨折端；

-合并损伤：直肠指检（触及骨折端、血染指套提示直肠损伤）、导尿试验（血尿、导尿失败提示尿道损伤）、腹部压痛/反跳痛（提示腹腔内脏损伤）；

-骨盆稳定性：轻柔行“挤压-分离试验”（阳性提示前环不稳定），避免加重出血。

（二）影像学评估

-X线平片：骨盆正位片为初始检查，可快速判断骨折类型（如耻骨联合分离＞2.5cm提示前环断裂）、骶髂关节脱位及是否合并髋臼骨折；

-CT扫描（推荐64排及以上）：三维重建可清晰显示骨折线走行、骶骨骨折（Denis分型）、关节脱位程度及腹膜后血肿范围，是分型与手术规划的核心依据；

-血管造影（DSA）：血流动力学不稳定（复苏后仍需持续输血＞4U/h）者，需急诊行DSA明确动脉出血点（如臀上动脉分支），指导栓塞治疗。

（三）分型标准

采用“稳定性-开放性-合并伤”三维分型体系：

1.稳定性分型（基于Tile分类）：

-A型（稳定型）：骨盆环无破坏或仅前环轻度损伤（如单侧耻骨支骨折），后环完整；

-B型（旋转不稳定）：前环断裂合并后环韧带损伤（如开书型骨折），垂直方向稳定；

-C型（垂直不稳定）：后环骨结构断裂（如骶骨骨折、骶髂关节脱位），伴前环损伤，旋转与垂直方向均不稳定。

2.开放性分型（改良Gustilo-Anderson）：

-Ⅰ型：清洁伤口（＜1cm），无组织缺损，骨折端污染轻；

-Ⅱ型：污染伤口（1-10cm），伴轻度软组织损伤（无肌肉坏死）；

-Ⅲ型：复杂伤口（＞10cm），合并广泛软组织缺损、血管/神经损伤或内脏损伤（Ⅲa：软组织可覆盖；Ⅲb：需皮瓣覆盖；Ⅲc：伴动脉损伤需修复）。

3.合并伤分型：

-Ⅰ类：无内脏损伤；

-Ⅱ类：泌尿生殖系损伤（尿道/膀胱破裂）；

-Ⅲ类：消化道损伤（直肠/结肠破裂）；

-Ⅳ类：大血管损伤（需手术或栓塞）。

四、规范化治疗流程

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