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经颅磁刺激治疗慢性意识障碍专家共识解读

慢性意识障碍（ChronicDisordersofConsciousness,CDoC）是严重脑损伤后常见的后遗症，主要包括植物状态（VegetativeState,VS）和微意识状态（MinimallyConsciousState,MCS）。前者表现为觉醒但无认知功能，后者存在间断、可重复的意识行为迹象。由于传统治疗手段有限，神经调控技术逐渐成为研究热点。经颅磁刺激（TranscranialMagneticStimulation,TMS）作为一种非侵入性脑刺激技术，通过脉冲磁场穿透颅骨诱导皮层电流，调节神经元兴奋性及网络功能，近年在CDoC治疗中积累了大量临床证据。2023年发布的《经颅磁刺激治疗慢性意识障碍专家共识》（以下简称“共识”）系统整合了现有研究，从机制、适应症、参数优化、评估体系到联合治疗提出了规范化建议，为临床实践提供了重要指导。

一、TMS治疗CDoC的神经机制解析

共识首先强调，TMS对CDoC的作用需从“网络-环路-细胞”多层面理解。意识的维持依赖于大脑默认网络（DefaultModeNetwork,DMN）、突显网络（SalienceNetwork,SN）及中央执行网络（CentralExecutiveNetwork,CEN）的协同。严重脑损伤后，这些网络的结构连接（如白质纤维束）和功能连接（如静息态功能磁共振[fMRI]信号同步性）显著受损，导致意识水平下降。

TMS的核心作用在于“激活-重塑-连接”：其一，通过调节局部皮层兴奋性激活关键节点。例如，高频（≥10Hz）TMS作用于背外侧前额叶皮层（DLPFC）可增强谷氨酸能神经传递，提升该区域代谢活动（18F-FDGPET显示局部葡萄糖代谢率升高15%-20%）；低频（≤1Hz）刺激则通过GABA能抑制降低过度兴奋脑区的异常活动，改善神经振荡紊乱。其二，促进跨脑区功能连接修复。研究显示，针对后扣带回皮层（PCC）——DMN核心节点的TMS可增加其与前额叶、顶叶的功能连接强度（fMRI显示功能连接指数提升25%-30%），重建意识相关网络的信息传递。其三，诱导神经可塑性。TMS可上调脑源性神经营养因子（BDNF）表达（动物实验显示治疗后BDNF水平升高40%），促进突触重构，尤其对损伤后处于“休眠”状态的神经元（即电生理活动存在但无法被内源性信号激活的细胞）具有唤醒作用。

二、严格规范的适应症与禁忌症

共识明确，TMS治疗CDoC需满足以下核心条件：（1）符合国际诊断标准：VS需满足《国际意识障碍诊断标准（2018）》中“无明确可重复的意识行为反应”；MCS需存在“可重复或持续的意识行为迹象（如视觉追踪、指令执行）”，且排除锁定综合征、精神障碍等。（2）病程≥3个月（创伤性脑损伤可放宽至≥1个月），病情稳定（生命体征平稳，无严重感染、电解质紊乱等影响意识的合并症）。（3）神经影像学（CT/MRI）排除严重占位性病变、大面积脑萎缩（脑体积丢失＞30%）或活动性出血。（4）行为学评估（JFK昏迷恢复量表修订版，CRS-R）评分≤13分（VS通常≤8分，MCS为9-13分），且近4周内评分波动＜2分（提示意识状态稳定）。

禁忌症方面，共识强调绝对禁忌与相对禁忌的区分。绝对禁忌包括：（1）颅内金属植入物（如脑起搏器、动脉瘤夹）、心脏起搏器或其他电子植入设备；（2）癫痫发作史（近6个月内有发作）或脑电图（EEG）显示癫痫样放电；（3）严重颅骨缺损（直径＞3cm）或头皮感染未控制；（4）凝血功能障碍（INR＞2.0或血小板＜50×10?/L）。相对禁忌包括：（1）偏头痛病史（需监测头痛频率及强度）；（2）严重焦虑症（可能因刺激噪音加重症状）；（3）儿童患者（需调整刺激强度并密切观察）。

三、精准化刺激参数的选择与优化

参数设置是TMS疗效的关键，共识基于循证证据提出“个体化-靶点-频率-疗程”四维度方案：

（一）刺激靶点选择

靶点需结合神经影像学及电生理结果动态调整。默认推荐“核心靶点+功能补充”模式：

-核心靶点：后扣带回皮层（PCC）+背外侧前额叶皮层（DLPFC）。PCC是DMN的“枢纽”，损伤后DMN功能连接断裂是意识障碍的关键机制；DLPFC则与执行控制、注意力相关，MCS患者常存在该区域代谢低下（PET显示代谢水平仅为正常的40%-60%）。

-功能补充靶点：根据患者行为学特征调整。例如，存在视觉追踪障碍者加刺顶下小叶（与视觉空间整合相关）；存在听觉指令执行障碍者加刺颞上回（听觉处理区）；运动功能保留但无主动运动者加刺辅助运动区（SMA）。

（二）线圈类型与刺激频率

推荐使用8字形线圈（聚焦性好，深度约2-4