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开放性骨折的护理常规

开放性骨折是指骨折部位皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通的严重创伤类型，常伴随不同程度的软组织损伤、感染风险及功能障碍。科学规范的护理需贯穿急救、围手术期及康复全过程，重点涵盖伤情评估、感染防控、外固定管理、疼痛干预、功能康复及并发症监测等核心环节，具体护理措施如下：

一、伤情快速评估与初始处理

患者入院后需立即启动多维度评估，为后续治疗提供依据。首先监测生命体征，重点关注心率（正常60-100次/分）、血压（收缩压≥90mmHg）、呼吸频率（12-20次/分）及血氧饱和度（≥95%），警惕失血性休克（表现为心率增快、血压下降、皮肤湿冷）。同步观察意识状态，若出现烦躁、淡漠或意识模糊，需立即报告医生并开放静脉通路，遵医嘱补液或输血。

伤口评估需在无菌单覆盖下轻柔操作，避免二次损伤：①观察伤口形态（裂伤、挫裂伤或撕脱伤）、大小及深度，记录污染程度（Ⅰ度：清洁或轻度污染；Ⅱ度：中度污染，有泥砂等异物；Ⅲ度：严重污染或合并血管神经损伤）；②检查骨折端是否外露，有无骨碎片、肌腱或神经组织暴露；③评估周围软组织损伤情况，注意是否存在皮肤瘀斑、捻发音（提示气性坏疽可能）或进行性肿胀（警惕骨筋膜室综合征）。

神经血管功能评估是关键环节：①触摸远端动脉搏动（上肢触桡动脉，下肢触足背动脉或胫后动脉），对比双侧对称性，正常搏动应为有力、规则；②观察肢端皮肤颜色（正常为淡红色）、温度（与对侧对比，温差＞2℃提示血运异常）及毛细血管充盈时间（按压甲床后＜2秒恢复为正常）；③检查感觉功能，用棉签轻触指/趾端背侧皮肤，评估痛觉、触觉是否存在或减退；④测试主动运动功能（如手指伸屈、足背伸跖屈），若出现肌力下降（MRC分级＜3级）或完全不能活动，提示神经损伤可能。

初始处理需遵循“先救命后救肢”原则：对活动性出血伤口，用无菌纱布加压包扎（压力以能止血且不阻断远端血运为宜），若出血量大（如动脉喷射性出血），可在近心端使用止血带（标记时间，每1小时放松1-2分钟，避免肢体缺血坏死）；暴露的骨端用无菌生理盐水浸湿的纱布覆盖，禁止直接回纳至伤口内，防止污染扩散；肢体妥善制动（用夹板或支具固定骨折上下关节），减少搬运过程中的移位风险。

二、围手术期感染防控

开放性骨折感染发生率高达10%-30%，防控重点在于规范清创、合理使用抗生素及严格无菌操作。

（一）术前清创配合

严格遵循“黄金6-8小时”原则，伤后6-8小时内完成彻底清创可显著降低感染风险。护士需提前准备清创包（含手术刀、组织剪、持针器、吸引器头）、无菌生理盐水（3-5L）、3%过氧化氢溶液及聚维酮碘溶液。清创过程中协助医生：①用无菌刷蘸肥皂水刷洗伤口周围皮肤（范围超过伤口边缘15cm），清除油污及泥沙；②用生理盐水冲洗伤口（压力冲洗装置效果更佳），先以3%过氧化氢溶液冲洗（产生气泡松动坏死组织），再用生理盐水冲净；③彻底清除失活组织（判断标准：无出血、无收缩反应、颜色暗紫或苍白），注意保留血运良好的筋膜、肌肉及皮缘（修剪不超过2-3mm）；④对于污染严重的伤口，可采用“延迟闭合”策略（清创后开放引流，48-72小时后再次评估是否缝合）。

（二）抗生素规范使用

根据《中国开放性骨折诊疗指南》，需在伤后1小时内首次使用抗生素（首选头孢唑林1-2g静脉滴注，对青霉素过敏者改用克林霉素600mg）；污染严重（Ⅲ度）或合并空腔脏器损伤时，加用抗革兰阴性杆菌药物（如庆大霉素5mg/kg）及抗厌氧菌药物（甲硝唑0.5g）。术后抗生素需持续使用至体温正常、伤口无渗液且白细胞计数（WBC）≤10×10?/L，总疗程一般不超过5-7天，避免滥用导致耐药。

（三）术后伤口护理

1.换药操作：术后24-48小时首次换药，观察伤口渗出（正常为淡红色血性渗液，若为脓性、浑浊或有异味提示感染）、皮肤张力（有无水疱、发绀）及缝线情况（有无松脱）。换药时严格无菌操作：戴无菌手套，用生理盐水棉球由内向外擦拭伤口（避免来回涂抹），清除渗液及坏死组织；若创面有新鲜肉芽（鲜红色、颗粒状、触之易出血），可用凡士林纱布覆盖保护；若肉芽水肿（苍白、松软），可用3%高渗盐水湿敷；感染创面需取分泌物做细菌培养+药敏，并用银离子敷料（抑制细菌繁殖）或藻酸盐敷料（吸收渗液）覆盖，外层用无菌纱布加压包扎（厚度≥4层）。

2.引流管管理：放置引流条或负压引流管的伤口，需保持引流通畅（避免折叠、受压），观察引流液量及性状（术后24小时内引流量≤200ml为正常，若＞300ml或呈鲜红色需警惕活动性出血）。每日更换引流袋时严格消毒接口，记录引流量（如“2023-10-058:00，引流液50ml，淡红色血性”）。

3.外固定装置护理：

-石膏固定：观察石膏边缘皮肤有无压红、水疱