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长期处方知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________就诊卡号：__________主诊医师：__________（执业证书编号：__________）

为保障您的用药安全与治疗效果，根据国家卫生健康委员会《长期处方管理规范（试行）》及相关诊疗规范要求，现就为您开具长期处方的相关事项向您充分告知，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否接受长期处方服务。

一、长期处方的定义与适用条件

长期处方是指具备相应资质的医师，为符合条件的慢性病或稳定性疾病患者开具的，用药周期较长（通常为4-12周，特殊情况下可延长至12周以上）的处方。其适用需同时满足以下条件：

1.疾病稳定性要求：您所患疾病需为临床诊断明确、病情稳定、需长期规律用药的慢性病（如高血压、2型糖尿病、稳定性冠心病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等）或术后需长期使用固定药物维持治疗的情况（如器官移植术后抗排异治疗）。

2.用药方案稳定性要求：当前使用的药物治疗方案已通过至少2次规律复诊验证（间隔至少2周），药物种类、剂量、用法均无调整需求，且近3个月内未出现因药物不良反应或病情波动导致的急诊就诊或住院记录。

3.患者配合度要求：您需具备良好的用药依从性（近3个月内未出现自行停药、漏服超过2次/月或自行调整剂量的情况），且能自主或在家属协助下完成用药记录、病情监测（如血压、血糖自测）及异常情况报告。

以下情况不适用长期处方：

-疾病处于急性发作期或不稳定期（如高血压患者近1周内收缩压≥160mmHg或出现头晕、头痛等症状；糖尿病患者近2周内空腹血糖≥10mmol/L或出现酮症倾向）；

-需频繁调整药物剂量或种类（如抗癫痫药血药浓度未达标、抗凝治疗国际标准化比值（INR）波动超过目标范围±0.5）；

-需定期进行有创检查或治疗（如肿瘤化疗、需内镜监测的消化道疾病）；

-特殊管理药品（如麻醉药品、第一类精神药品）、高风险药品（如免疫抑制剂、生物制剂）需严格按疗程使用且需密切监测不良反应的情况；

-您因认知障碍、行动不便等原因无法自行完成用药管理且无固定照护者协助的。

二、长期处方的优势与潜在风险

（一）优势

1.减少就诊频次：您无需因相同疾病、相同用药方案频繁往返医院，可根据处方周期（如4周、8周）每1-3个月就诊1次，降低时间与交通成本。

2.保障用药连续性：通过延长单次取药周期，减少因未及时复诊导致的断药风险（如降压药、降糖药中断可能诱发心脑血管事件或酮症酸中毒）。

3.优化医疗资源配置：集中有限的门诊资源用于病情不稳定患者的诊疗，同时为您提供更充分的用药指导时间（如本次就诊将为您详细讲解药物储存、不良反应识别等注意事项）。

（二）潜在风险

1.病情变化未及时识别：长期处方期间，若您的病情出现隐匿性进展（如高血压患者出现夜间阵发性呼吸困难提示早期心衰；糖尿病患者出现手足麻木提示周围神经病变），可能因未及时就诊导致延误诊断。

2.药物不良反应监测延迟：部分药物的不良反应（如他汀类药物的肌痛、ACEI类药物的干咳）可能在用药2-4周后出现，若您未按要求记录症状并报告，可能错过早期干预时机。

3.药物相互作用风险：若您在长期处方期间自行服用其他药物（如中药、保健品）、接受其他治疗（如针灸、理疗）或合并新疾病（如感染需使用抗生素），可能与当前处方药物发生相互作用（如华法林与头孢类抗生素联用增加出血风险；二甲双胍与造影剂联用增加乳酸酸中毒风险）。

4.药品储存不当风险：部分药物需特殊储存条件（如胰岛素需2-8℃冷藏，硝酸甘油需避光密封），若储存环境不符合要求（如常温放置胰岛素导致失效；潮湿环境导致片剂潮解），可能影响药效或增加毒性。

5.用药依从性问题：部分患者可能因“长期处方”产生“病情已控制”的误解，自行减少剂量或停药（如高血压患者自觉无不适而停用降压药，导致血压反弹性升高）。

6.医疗资源调配限制：若遇药品供应短缺（如国家药品集中采购品种临时断供）、政策调整（如医保报销范围变化）或突发公共卫生事件（如疫情管控），可能影响您按原处方取药，需临时调整用药方案。

三、您的权利与义务

（一）您的权利

1.知情权：您有权要求医师详细说明长期处方的适用依据、药物名称/剂量/疗程、可能的不良反应及应对措施，以及不选择长期处方的替代方案（如短期处方、家庭医生随访）。

2.选择权：您可自主决定是否接受长期处方；若拒绝，医师将为您开具常规短期处方（一般不超过2周），不影响您获得其他诊疗服务的权利。