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院科两级医疗质量管理制度

为构建科学、规范、高效的医疗质量管控体系，明确医院与科室在医疗质量管理中的层级职责，形成“院级统筹、科室主责、全员参与”的质量安全管理格局，现就规定如下：

一、组织架构与职责划分

（一）院级医疗质量管理体系

医院设立医疗质量管理委员会（以下简称“院质管会”），作为最高决策机构，由院长任主任，分管医疗副院长任副主任，成员包括医务部、护理部、院感科、药学部、质控办、临床科室主任及相关职能部门负责人。其核心职责为：审定医院医疗质量方针与目标，制定年度质量改进计划；审议重大医疗质量事件处理方案；批准医疗质量相关制度、规范及标准；监督指导各专项质控小组工作。

院质管会下设医疗质量控制办公室（以下简称“质控办”），为常设执行机构，配备专职质控人员3-5名（含临床、管理背景人员）。质控办负责：统筹协调全院医疗质量日常管理；制定质控指标体系与考核标准；组织开展医疗质量检查、数据收集与分析；定期向院质管会汇报工作；督导科室落实整改措施；组织质量安全培训与案例讨论。

同时设立6个专项质控小组（根据医院学科设置动态调整），包括病历质量、手术安全、危急值管理、合理用药、院感防控、护理质量小组，每组由相关领域专家牵头（如病历质控小组组长由医务部副主任兼任，成员包括病案室主任、高年资医师）。专项小组负责：制定本领域质控细则与评价标准；每月开展专项检查（如病历质控小组每月抽取全院10%出院病历，按《病历书写基本规范》从完整性、及时性、规范性三方面评分）；分析问题并提出改进建议；配合质控办完成数据汇总与反馈。

（二）科室级医疗质量管理体系

各临床、医技科室设立科室医疗质量控制小组（以下简称“科质管组”），由科主任任组长，副主任、护士长、医疗组长及1名专职/兼职质控员（主治医师以上职称）为成员。科质管组直接对院质管会与质控办负责，具体职责为：落实医院医疗质量管理制度，结合科室特点制定《科室质控实施细则》（如外科需细化手术安全核查流程、内科需明确疑难病例讨论频次）；每周开展科内质控检查（覆盖医疗核心制度执行、病历书写、危急值处理等）；每月召开科内质控会议，分析质量指标（如本科室手术并发症发生率、平均住院日），形成《科室质控月报表》；针对问题制定整改措施并跟踪落实；配合院级质控检查，提交整改报告。

科主任为科室质量安全第一责任人，需每周参与1次医疗查房，每月审核本科室50%以上的运行病历，对高风险患者（如围手术期、危重症）诊疗方案进行重点把关。护士长负责护理质量与患者安全管理，与医疗组协同落实“医护一体化”质控要求（如共同核查手术患者身份、手术部位）。

二、医疗核心制度落实与监控

（一）首诊负责制度

院级要求：门诊诊室、急诊抢救室需在显著位置公示首诊医师职责；医务部通过患者投诉、满意度调查及电子病历系统（EMR）追溯，每月抽查20例跨科室就诊患者的首诊记录，重点检查是否存在推诿患者、信息交接不清问题。

科级要求：科室需制定《首诊患者交接流程》，明确分诊护士与首诊医师的协作职责（如急诊患者由护士引导至首诊医师并同步推送电子病历摘要）；对诊断不明确的患者，首诊医师需组织科内会诊或邀请相关科室会诊，记录于病程中；科质管组每月抽查10份首诊患者病历，评估首诊负责制落实率（目标值≥98%）。

（二）三级查房制度

院级监控：质控办每季度抽取全院50份运行病历，核查三级医师查房记录的完整性（主任医师每周≥2次、副主任医师每周≥3次、住院医师每日≥2次）；通过现场督查（每周2次突击检查）评估查房质量，重点关注上级医师对诊疗方案的修正、疑难问题分析及患者教育内容。

科级执行：科室需制定《三级查房分级标准》，如主任医师查房需涵盖病例总结、鉴别诊断、治疗方案优化及教学指导；住院医师需提前准备患者资料（检验、影像结果），记录上级医师指示并24小时内完成病程记录；科质管组每周抽查本科室30%的查房记录，对未达频次或内容不规范的医师进行科内通报，连续2次不合格者暂停管床资格并接受培训。

（三）手术安全与分级管理制度

院级管理：医务部负责手术分级目录动态调整（每年更新1次），对新开展手术进行技术准入评估；麻醉手术科与质控办联合实施“手术安全核查”全程监控，通过视频监控系统抽查手术室核查执行情况（目标值100%）；每月统计手术并发症发生率、非计划再次手术率，对≥科室前3年均值120%的术式启动预警。

科级执行：科质管组需制定《本科室手术分级目录》（细化至亚专业组），明确各级医师手术权限（如住院医师可开展一级手术，副主任医师可主持三级手术）；术前讨论需覆盖所有三级及以上手术、急诊高风险手术（如急诊PCI），记录内容包括手术指征、风险评估、替代方案及应急预案；术后24小时内由主刀医师完成手术记录，科